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论文精选

内侧髌股韧带重建联合胫骨结节移位和关节镜下外侧支持带松解术治疗固定性髌骨脱位

发表者:孙鲁宁 3046人已读

摘要:目的 观察内侧髌股韧带重建联合胫骨结节移位和关节镜下外侧支持带松解术治疗固定性髌骨脱位的效果。方法 对6例固定性髌骨脱位患者的10个膝关节行内侧髌股韧带重建联合胫骨结节移位和关节镜下髌骨外侧支持带松解术。手术前后采用Lysholm膝关节功能评价表和Kujala评分表进行评估,并通过CT观测手术前后髌骨外移度。结果 6例均获随访,时间24~36(29±7.21)个月。Lysholm评分术前为47.10分±10.31分,术后24个月为83.11分±5.21分,差异有统计学意义(P<0.05);Kujala评分术前为41.26分±13.36分,术后24个月为82.33分±5.31分,差异有统计学意义(P<0.05)。患膝运动能力均较术前明显改善。髌骨外移度术前为35.61mm±5.37mm,术后为4.30mm±1.13mm,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 内侧髌股韧带重建联合胫骨结节移位和关节镜下髌骨外侧支持带松解术能够有效纠正固定性髌骨外侧脱位,缓解症状,恢复膝关节功能。江苏省中医院骨伤科孙鲁宁

关键词:髌骨脱位  关节镜  重建  截骨

Medial patellofemoral ligament reconstruction combined with both tibial tubercle transfer and arthroscopic lateral retinaculum release in treatment of persistent disloation  of patella. SUN Luning,ZHAO Jinzhong,SHEN Jirong,DU Bin,YUAN Bin. (1Dep of Orthopaedics,the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medcine,Nanjing,Jiangsu 210029,China;2Dep of Arthroscopic Surgery, Shanghai Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233, China)

Abstract:Objective To observe the effect of medial patellofemoral ligament reconstruction combined with both tibial tubercle transfer and arthroscopic lateral patella retinaculum release on patients with persistent disloation of patella.Methods 6 patients’ 10 knee joint with persistent disloation of patella were treated with medial patellofemoral ligament reconstruction combined with both tibial tubercle transfer and arthroscopic lateral patellar retinaculum release. The patients were followed up and

作者单位:1南京中医药大学附属医院骨科,江苏南京210029

2上海交通大学附属第六人民医院关节镜外科,上海200233

作者简介:孙鲁宁,男,博士,副主任医师,主要从事运动医学、关节镜外科研究,E-mail:sunluning2000@sina.com

evaluated with Lyscholm and Kujala score.Using computed tomography scans of the patellofemoral joint to measure the lateral patellar displacement(LPD)before and after operation.Results All 6 patients were followed up range from 24 to 36 (mean 29±7.21) months.The Lysholm knee score were 47.10±10.31 preoperatively and 83.11±5.21 twenty-four months postoperatively(P<0.05).The Kujala score were 41.26±13.36 preoperatively and 82.33±5.31 twenty-four months postoperatively (P<0.05).The sport ability improved obviously in all cases. The lateral patellar displacement(LPD) were 35.61mm±5.37mm preoperatively and 4.30mm±1.13mm twenty-four months postoperatively (P<0.05).Conclusions The persistent disloation of patella can be effective corrected by medial patellofemoral ligament reconstruction combined with both tibial tubercle transfer and arthroscopic lateral patella retinaculum release .It can alleviate pain and restore knee function .

Key words Patella dislocation,Arthroscopy, Reconstruction,Osteotomy

固定性髌骨外侧脱位是临床较为少见的髌股关节疾病,常导致膝关节不稳和疼痛,也是髌骨软化或髌股关节骨性关节炎的病因之一。2006年12月~2008年12月,我们对6例固定性髌骨外侧脱位患者的10个膝关节采用内侧髌股韧带重建联合胫骨结节移位和关节镜下髌骨外侧支持带松解术治疗,取得了良好疗效。

材料与方法

1.1病例资料 本组6例,男2例,女4例,年龄18~36岁。2例为外伤后髌骨脱位采取保守治疗未愈。术前10膝髌骨外移活动度均>Ⅱ度(以髌骨宽度的1/4为Ⅰ度),屈膝90°位均出现草蜢眼样畸形,10膝髌股撞击痛均阳性。10膝屈膝20o位膝关节CT片均有Merchant匹配角(CA)、髌骨倾斜角(PTA)、髌骨外移度(LPD)异常。

1.2手术方法  采用腰麻屈曲膝关节约90°,自胫骨结节顶点内侧3cm开始,向远侧做一个2~3cm长的斜行切口,顺缝匠肌走行切开缝匠肌腱膜约3cm,在该腱膜内侧面探及肌肌腱,以取腱器取下股薄肌肌腱,在肌腱准备台取18cm长的肌腱用2号爱惜邦缝线将两端编织缝合和预牵张。常规前内侧和前外侧入路进关节镜检查膝关节,髌骨内上入路观察髌股关节吻合情况。前内侧入路进镜监视,前外侧入路插入低温等离子刀,自髌骨上极至下极水平距离髌骨外侧缘5mm切开髌骨外侧支持带,见图1。沿胫骨结节外侧缘做长约5cm纵切口,显露整个胫骨结节及远侧3cm长

胫骨嵴,剥离肌肉显露胫骨外侧面。自胫骨结节外侧面用克氏针间隔5mm水平钻孔呈勺形,胫骨结节内侧缘用克氏针间隔5mm与矢状面呈45o角钻孔,以骨刀将内外侧钻孔处打穿,截骨块长6~8 cm。骨块沿截骨面向内、前方各移动1.5cm,3枚空心钛钉固定(图2~3)。髌骨内缘中、上1/3交界处做长1.5cm切口,髌骨内缘中、上1/3交界处髌骨轴心位置向髌骨外缘制作Φ4.5mm隧道,将股薄肌肌腱拉入髌骨隧道内反折拉回(图4)。股骨内髁收肌结节至股骨内髁顶点处做一约2cm皮肤切口,切开皮下组织达骨皮质,带孔导针自股骨内髁顶点与收肌结节中点向股骨外髁顶点近端1cm处钻出,Φ8mm空心钻沿导针在股骨内髁制作4cm长隧道,以Φ4.5mm空心钻沿导针钻穿至对侧骨皮质。股薄肌肌腱两编织端对齐后拉入股骨隧道内,屈膝45°位关节镜监视下拉紧股薄肌肌腱使髌骨位于股骨滑车中央并使得髌骨有约10mm的外移活动度,在股骨隧道拧入Φ7mm的可吸收挤压螺钉(Smith & Nephew)固定股薄肌肌腱。典型病例见图5。

1.3术后处理  膝关节负压引流、加压包扎48h,然后在支具保护下行股四头肌肌力训练,髌骨内推训练、渐进性膝关节活动度训练,术后4周内膝关节活动度控制在0o~45 o范围,4~8周膝关节活动度增至0 o~90 o,8~12周膝关节活动度增至0 o~120 o ,12周后开始全方位活动度训练和肌力训练。活动度和肌力完全恢复后正常运动。

1.   4评价指标  物理检查包括髌股撞击痛、髌骨内移度、恐惧征、Q角和ROM;放射学评价为髌骨外移度;功能评价:Lysholm膝关节功能综合评分、Kujala评分,手术并发症。

1.5统计学处理  采用SPSS11.5软件对所得数据进行统计学处理,配对t检验。

结果

患者均获随访,时间24~36(29±7.21)个月。术后9个膝关节髌股撞击痛减轻。10个膝关节髌骨内移活动度均>Ⅰ度。患者均无恐惧征。3个膝关节屈曲活动度减小,范围均<10o,患者均无伸膝受限。屈膝20oCT片显示,髌骨外移度从术前的32~41(35.61±5.37)mm改善为术后的3~5(4.30±1.13)mm (P< 0.05 )。Lysholm膝关节功能评分术前和术后24个月分别为(47.10±10.31)分和 (83.11±5.21)分,(P<0.05),患者对手术结果均感到满意。Kujala评分术前为(41.26±13.36)分,术后24个月为(82.33±5.31)分,(P<0.05),患者运动能力均较术前有所改善。切口均愈合良好,无关节感染发生,胫骨结节截骨处均在2~2.5个月内愈合,无骨不连发生。2例患者因发生膝关节粘连行腰麻下手法松解。

讨论

3.1髌骨脱位的分型与手术方法选择  髌骨脱位包括急性、复发性和固定性三种类型,其中固定性髌骨脱位治疗非常困难,但对于实质性功能障碍且尚有足够关节软骨支持功能的年轻患者,通过联合纠正远端和近端力线异常来平衡伸膝装置是值得尝试的[1]

髌骨外侧脱位的手术治疗方法包括髌骨近端矫正术、支持带调整术、远端矫正术以及其它矫形或复合手术。笔者认为对髌骨内侧支持带松弛不严重的患者可以采用髌骨支持带调整术结合远端矫正术进行治疗,但对于髌骨内侧支持带严重松弛的固定性髌骨脱位患者,则需要重建内侧髌股韧带。目前对于治疗外侧髌骨脱位是否需要进行胫骨结节截骨存在争议,Sven et al[2]通过尸体对照研究发现,内侧髌股韧带重建效果优于胫骨结节内移术,因此认为内侧髌股韧带重建足以恢复髌骨稳定性。但Philip et al[3]认为对于伴有高度股骨滑车畸形的患者,单纯的内侧髌股韧带修复手术临床效果不佳。本研究中发现6例患者的10个膝关节股骨髁均为Dejour B型或C型,因此主张内侧髌股支持带重建联合胫骨结节移位。

3.2髌骨内侧支持带的解剖特点和重建方式  髌骨内侧支持带由髌骨股骨韧带(MPFL)、髌骨胫骨韧带(MTFL)和髌骨半月板韧带(MMFL)组成,MPFL承担了80%的功能[4]。对于单纯MPFL重建,目前常用静力性重建方式,即将移植物固定于股骨内髁收肌结节附近制作的骨隧道内,但目前有单束重建与双束重建两种方式。由于双束重建对移植物长度要求较高,且由于缺少专用工具,在髌骨内缘MPFL止点区域内制作两个Φ4.5mm的隧道较为困难,因此笔者使用单束重建技术。

3.3手术注意事项  ①关节镜下髌骨外侧支持带松解时应从近端开始并逐步向远端松解支持带, 并沿股外侧肌主束与股外侧肌斜束之间的脂肪平面切断股外侧肌斜束才能达到完全松解[5]。部分患者伴有股外侧肌挛缩,需进一步松解股外侧肌。笔者的截骨方法对Fulkerson截骨进行了改良,在保障抬高和内移效果的基础上减小了手术切口,但固定时需要注意防止胫骨结节骨块的外旋,必要时可结合局部植骨。②内侧髌股韧带重建联合胫骨结节移位和关节镜下髌骨外侧支持带松解术,能够有效纠正髌骨外侧固定脱位,改善髌股关节对合关系和膝关节功能。但是由于髌股关节的稳定性和运动轨迹受关节几何形态、肌肉运动以及软组织被动拉力三方面因素影响[6],而利用软组织平衡和力线矫正手术纠正髌骨脱位状态并不能改变股骨滑车和髌骨的几何形态,因此其远期预后还需要进一步观察。

参考文献

[1] Fulkerson J.裴福兴 主译[M].髌股关节疾病的诊断与治疗.版次:1.北京:人民卫生出版社,2006:161-181.

[2] Ostermeier S, Stukenborg-Colsman C, Hurschler C, et al. In vitro investigation of the effect of medial patellofemoral ligament reconstruction and medial tibial tuberosity transfer on lateral patellar stability[J]. Arthroscopy, 2006;22(3):308-319.

[3] Schöttle P B,Scheffler S U, Schwarck A, et al. Arthroscopic medial retinacular repair after patellar

dislocation with and without underlying trochlear dysplasia:a preliminary report [J]. Arthroscopy, 2006;22(11):1192-1198.

[4] Christiansen S E, Jacobsen B W, Lund B, et al.Reconstruction of the medial patellofemoral ligament with gracilis tendon autograft in transverse patellar drill holes[J]. Arthroscopy, 2008;24( 1 ): 82-87.

[5] 孙鲁宁,沈计荣, 杨 光. 关节镜下髌骨外侧支持带松解术治疗髌骨倾斜挤压综合征[J].临床骨科杂志,2008,11(3): 221-223.

[6] Feller J A , Amis A A,Andrish J T, et al.Current concepts surgical biomechanics of the patellofemoral joint,Arthroscopy, 2007;23(5):542-553.

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发表于:2012-07-09 12:41

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