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合并门静脉血栓的肝病患者的肝移植方法和疗效

发表者:高鹏骥 3252人已读

终末期肝病患者由于门静脉血流缓慢、感染、脾切除手术等因素容易发生PVT形成,文献报道发生率为2~26%。PVT会给肝移植手术中的门静脉重建带来极大困难,术后PVT容易复发,围手术期并发症和死亡率增加。因此PVT曾被列为肝移植手术的绝对禁忌症。

为了使存在PVT的终末期肝病患者得到救治,许多中心进行了开拓性的工作。我们中心也对46例存在不同程度PVT的患者实施了肝移植手术,取得了一定经验:即根据PVT的病变范围和严重程度对PVT进行分级,术中根据PVT的级别采取相应的手术方式进行处理。北京大学人民医院肝胆外科高鹏骥

1级血栓患者仅累计肝内门静脉和门静脉左支或右支,未影响门静脉主干,不影响肝移植手术中的血管重建,不需要特殊处理。2级血栓患者血栓已内膜化,且门静脉内径尚足以保证移植物血供,同时肝移植手术解决了门静脉血流瘀滞的根源,术后血栓不会继续发展。所以对于这些患者可以将血栓当作门静脉内膜进行吻合,手术中应注意这种门静脉壁较为糟脆,应仔细操作,避免内膜破裂。本组病例存在1级和2级血栓患者25例,术后门静脉血流满意,均未出现肝脏供血不足及门静脉高压症等问题。

3级血栓患者由于门静脉病变严重,无法保证正常的胃肠道静脉引流和向肝脏供血,术中应尽可能行取栓、血栓切除或血管内膜剥脱术恢复门静脉的通畅,绝大多数患者均可以成功取栓,取栓术后虽然门静脉内膜存在一定损伤,但由于血液回流的阻力经肝移植手术解除,术后门静脉血流通畅,加上术后合理的抗凝治疗,很少发生血栓复发。对于取栓失败者可考虑行门静脉与肠系膜上静脉旁路手术,也可取得良好效果。我们在取肝时常规行肠系膜上静脉插管,修肝时结扎脾静脉及门静脉的其他属支,保留肠系膜上静脉备用,移植物门静脉长度可达6cm左右,可以满足旁路手术的需要。本组18例3级血栓患者,16例成功取栓后行门静脉端端吻合术,有两例取栓失败,应用供肝的肠系膜上静脉作为移植物架桥跨越因血栓闭塞的门静脉主干,与受体的肠系膜上静脉行端侧吻合,成功引流了受体肠道的血液回流,避免了门静脉高压症,同时为移植肝脏提供了充足的门静脉供血。术后早期给予低分子肝素和阿司匹林预防血栓复发,效果良好。

4级血栓以往是公认的肝移植禁忌症,但近年来有不少文献报道采用曲张静脉与门静脉吻合或是腔门静脉半转位术取得了良好的效果,但也有文献建议尽量实施术中取栓避免应用曲张静脉或腔门静脉半转位术。曲张静脉通畅管径足够粗大,但是血流量及压力常常不足,无法满足肝脏灌注需要,同时血管壁极为薄弱,术中容易引起血管破裂,发生大量失血,手术难度大。本组实施一例冠状静脉与移植物门静脉吻合术,术后早期发生上消化道出血,最终因肾功能衰竭死亡。腔门静脉半转位术虽解决了向肝供血问题,但是未能解决门静脉高压的问题,术中应同时行断流术,术后定期复查,了解曲张静脉的程度,必要时可行内镜下硬化或套扎治疗,以避免或延缓上消化道出血的发生;另外下腔静脉回流阻力增加,血液瘀滞,有可能影响肾功能以及诱发下肢血栓性并发症。本组有两例患者实施了这一手术,一例术后早期发生了下腔静脉血栓死亡,另一例早期恢复顺利,术后曾行多次内镜下硬化及套扎治疗,但最终仍是死于上消化道出血。鉴于这种结果,我们提出对于4级PVT患者实施肝移植手术应慎重,术前应对手术方式和术中、术后可能出现的并发症最好充分准备,手术中应兼顾提供充足的移植物门静脉供血、解决受体的门静脉高压症、避免肾脏和下肢静脉回流阻力等问题,术后应做好随访,对其效果进行进一步评价。

PVT切除或取栓术后,门静脉内壁毛糙,缺乏完整的内膜,容易诱发血栓复发,文献报道复发率为6.2%~28.6%。我们这组病例在术后避免应用血浆及其他促进凝血的药物,一周内常规给予前列腺素E1治疗,并定期复查凝血指标,凝血酶原活动度大于50%开始给予低分子肝素抗凝治疗至术后两周,血小板大于50×109/L开始给予阿司匹林治疗至术后三个月,收到了很好的预防效果,术后血栓复发率仅为4.3%。

本组46例合并PVT的终末期肝病患者实施肝移植手术的围手术期存活率和1年存活率与我中心肝移植患者的总体围手术期存活率和1年存活率相似,这提示我们绝大多数存在PVT的终末期肝病患者都可以成功的实施肝移植手术。3例4级PVT患者的治疗效果明显低于其他患者,虽然这可能和本组病例4级PVT患者数量较少有关,但是还是能在一定程度上提示我们对于合并门静脉系统弥漫性血栓形成的终末期肝病患者实施肝移植手术的方法和效果有待进一步研究。

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发表于:2009-11-25 22:28

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