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医学科普

写给肿瘤病人及其家属的一封信

发表者:孙兴 14704人已读

在临床工作中,面对的患者中相当的一部分病例是肿瘤病人,在与患者或患者家属作病情沟通及手术谈话时,出于对患者病情的担忧、了解诊疗方案、治疗效果、远期生存时间等情况,甚至于治疗的经济负担的压力,均会导致患者及其家属处于较为严重的焦虑状态。这种焦虑的情绪甚至会延续至患者的整个治疗过程。如何回答,或者说帮助患者及家属了解这些问题,促使了我写这篇文字。同时考虑到不同文化层次人群的阅读理解能力,在解释清楚相关专业知识的前提下,我尽可能避免过多使用专业术语,而选用诸如“打比方”的表达方式进行表示述。南宁市第一人民医院肝胆胰腺外科孙兴

在了解肿瘤具体治疗方案之前,大家应该了解几个基本概念:肿瘤病灶的表述(肿瘤病灶分临床病灶及亚临床病灶);肿瘤的几种转移途径。

肿瘤病灶分临床病灶亚临床病灶。所谓临床病灶,是指能被人肉眼看得见的(包括内镜检查可以肉眼分辨的病灶)、能被手触摸到的、能通过诸如B超CT等影像学检查表现阳性检查结果的显性病灶。而亚临床病灶是指客观存在于血液、淋巴系统或其他组织的、大小在细胞级别的肿瘤病灶。因为亚临床病灶体积非常小,不能通过前述的相关检测手段辨认出,常不能通过手术手段去清除亚临床病灶,而只能通过类似于药物化疗或放射性放疗的治疗方式控制亚临床病灶。

肿瘤的转移途径主要有四种,分别为:血行转移,淋巴系统转移,种植转移及直接浸润转移

血行转移是指肿瘤细胞生长过程中,肿瘤细胞侵犯并突破血管壁,进入血液循环系统后随着血液的全身循环转移至他处而形成新的转移病灶。在胃肠系统肿瘤中,按照血液回流路线:肠管或胃—通过肠系膜上下静脉及脾门静脉—肝脏—下腔静脉—心脏—肺脏。对于肝癌,常常因发生癌细胞肝血窦内移行而肝内播散转移。血行转移是肿瘤主要的转移途径之一。肿瘤器官转移多见于肝脏及肺脏。这也是术后静脉血管用药全身化疗的原因之一。

淋巴系统转移淋巴系统包括淋巴细胞、淋巴管网及淋巴结。它是人体细胞免疫的重要构成部分。在消化道粘膜下层毛细淋巴管网与毛细血管网广泛的并行存在。当肿瘤细胞突破侵入淋巴管网时,肿瘤细胞可沿淋巴液回流途径进行远处传播及转移,在淋巴结内生长形成转移癌症。区域淋巴结转移一般发生于原发瘤的同侧,也可偶尔到达对侧,位于身体中线的肿瘤可转移到一侧或双侧的淋巴结。

种植转移当肿瘤侵犯至组织浆膜层并突破浆膜层,癌肿团块表面的肿瘤细胞脱落后种植在腹腔内其他合适生长的浆膜面形成新的种植转移灶,并可引起血性积液及粘连。这种情况有点类似于果树的果实成熟后,果实掉落在合适生长的土壤中,种子发芽、生长形成一棵新的树苗。

浸润转移即肿瘤细胞增殖生长,癌细胞常常连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏邻近的正常器官或组织,并继续生长。如胆囊癌常形成肝IV段浸润转移,胃窦部肿瘤向上可侵犯肝左叶,向右上侵犯胆囊,向下侵犯胰腺;直肠癌易形成膀胱浸润转移、盆腔转移(如为女性,易形成子宫附件转移等)。

下面,我们说说肿瘤的治疗。肿瘤的治疗主要包括如下几个方面:手术治疗放化疗免疫调节及支持治疗中医中药调理营养支持机体锻炼及心理调节7个大的方面。

手术治疗是我国目前肿瘤临床病灶治疗的主要的、首选的治疗方式,尤其适用于早期的尚未形成大范围扩散转移的癌灶。手术治疗主要是针对临床显性病灶。我们所说的临床肿瘤根治性手术也主要是针对临床显性病灶。根据原发癌肿病灶的实际情况,手术又分如下几种方式:

一、如早期癌变,肿瘤相对局限而未形成他处扩散转移,术中可根治性切除原发病灶,同时按根治性手术原则清扫各组淋巴结;对于一部分肿瘤瘤体比较小的病人,同时合并有高龄、器官功能储备低下不能耐受常规手术、抑或同时合并类似心血管、呼吸系统疾病不能耐受麻醉的情况,可考虑行局麻或静脉麻醉下B超引导的肿瘤穿刺消融手术。

二、如肿瘤病灶扩散侵润周围组织器官,仍有根治性切除的机会,但病情需要扩大手术切除范围,即联合脏器切除。如胆囊癌常形成肝IV段浸润转移,手术方式为根治性胆囊切除联合肝IV段切除,并行肝门区区域淋巴结清扫;胃窦部肿瘤侵犯肝左叶,术中需联合肝左叶切除;胃癌与胆囊浸润粘连,术中联合胆囊切除;女性直肠癌浸润子宫,术中联合子宫附件切除等。

三、如肿瘤已形成广泛浸润,已无根治性手术切除的可能,但考虑到消化道肿瘤常引起消化道梗阻,导致患者无法正常进食,常因营养摄入不足导致营养差,加速患者的死亡。如患者机体条件及经济条件允许,我们仍建议患者手术治疗。通过切除原发肿瘤病灶,完成减瘤手术的治疗,为后期化疗、免疫支持等治疗赢得宝贵的机会和治疗时间;或通过姑息性改道手术,解决患者消化道梗阻问题,维持其消化道通路,在肿瘤导致患者多脏器功能进行性衰竭并引起患者死亡之前,维持相对正常的口服进食营养支持,延长了患者的带瘤生存时间。在实际工作中,我们常常不会拘泥于单一手术方式的运用,而是根据病人的实际病情,采取更合理的综合治疗手段以达到更为理想的手术治疗效果。比如对复发的或转移的肝癌单一病灶,可考虑术中联合或者术后B超(或CT)引导下复发及转移癌灶的穿刺微波消融治疗。当前肿瘤外科治疗正向着合理性、功能性、根治性的目标发展。外科治疗癌症的基本概念发生了较大转变,其发展趋势正在经历从“解剖型手术”到“功能保护解剖型手术”的转移,这种转移已经从单纯追求扩大手术范围趋向于缩小手术范围,对于没有被侵犯的脏器予以必要的保留,更注意强调保存机体的功能和免疫反应,采取以手术治疗为主的多学科的综合治疗以提高疗效,如早期乳腺癌的保乳手术等。

化疗,主要针对亚临床肿瘤细胞病灶。化疗是利用化学药物的细胞毒性杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式,它是一种全身性治疗手段对原发灶、转移灶和亚临床转移灶均有治疗作用,但是化疗治疗肿瘤在杀伤肿瘤细胞的同时,也将正常细胞和免疫(抵抗)细胞一同杀灭。通过化学药物控制肿瘤细胞的增殖,甚至诱导肿瘤细胞凋亡,最大限度控制肿瘤的复发和转移。故胃肠肿瘤患者常需用药化疗。通过化学药物控制肿瘤细胞的增殖,甚至诱导肿瘤细胞凋亡,最大限度控制肿瘤的复发和转移。故胃肠肿瘤患者常需用药化疗。化疗分围手术期治疗性化疗和康复后巩固性化疗(如恶性淋巴瘤的CHOP方案化疗)。用药方式主要有:静脉全身用药化疗,腹腔灌注化疗,血管介入肿瘤供血动脉药物灌注化疗及口服用药化疗等四种。对于肝癌切除术后病人,为防止手术创缘或其他肝段亚临床癌灶复发,常于术后1月复查并行肝动脉造影及区域灌注化疗处理(TAC术);如造影过程中发现新生肿瘤血管影,则术中联合碘油甚至明胶海绵颗粒栓塞,术中灌注平阳霉素抑制血管生成以控制肿瘤复发(TACE术)。而对于一些跨肝段的巨块型肝癌,常通过I期TACE术降低肿瘤临床分期,为手术争取条件。对胃肠道肿瘤,因胃肠道肿瘤多为腺癌,术前可选用5-氟尿嘧啶行腹腔热灌注化疗。术中手术结束后,在常规大量温蒸馏水(>3000ml)冲洗腹腔后,关腹前用温生理盐水500ml+5-氟尿嘧啶 1g行保留腹腔灌注化疗或5-氟尿嘧啶缓释颗粒撒布肿瘤癌床及手术创面。术后根据标本常规病理及其免疫组化了解肿瘤细胞恶性程度及其浸润转移倾向,选择术后治疗用药方案及给药途径。如肿瘤细胞倾向血行转移,给药方式选择静脉用药全身化疗;而肿瘤细胞倾向淋巴系统转移的,那对于胃肠肿瘤病人,术后康复良好的情况下,更倾向于腹腔热灌注化疗。对于肿瘤病史时间长,癌灶体积大并形成周围组织脏器侵犯的,预计I期根治性手术切除困难的,建议术前血管介入肿瘤供血血管药物区域性灌注化疗,降低肿瘤的临床分期,为肿瘤根治性切除争取最大的机会。

放疗是用X线,γ线、电子线等放射线照射在癌组织,由于放射线的生物学作用,能最大量的杀伤癌组织,破坏癌组织,使其缩小。放疗可以缩小肿瘤或消除潜在的局部转移病灶,提高治愈率,减少复发和转移。放射线杀灭癌细胞的关键靶是细胞核中DNA(脱氧核醣核酸)。肿瘤的分裂、增殖、生长均由DNA复制所决定。放射线无论是对正常组织或是肿瘤细胞均具有杀伤作用,由于肿瘤细胞比正常组织细胞对放射线更为敏感,经一定剂量的放疗使肿瘤细胞丧失再生增殖能力,直至被杀灭,而正常细胞经亚致死剂量的照射,其损伤是可以完全恢复的一种可逆性改变。临床上就利用这种正常细胞群对射线敏感性低,耐受性强,修复能力高,而肿瘤组织则相反,使射线在正常细胞群与肿瘤细胞群之间有一定的选择作用,这就是放射治疗恶性肿瘤取得效果的重要因素之一。放疗又分内放疗及外放疗两种方式。外放疗主要适用于如鼻窦癌、甲状腺癌及乳腺癌的术后放疗。内放疗适用于不耐受外放疗,及单发的肺癌结节、胰腺癌、胃癌并肝转移术中行癌床植入内放疗、直肠癌术中行盆腔植入内放疗等。对于胃肠肿瘤并形成周围组织及淋巴转移的,因常不能根治性切除所有的肿瘤组织,为控制癌床可能残留的癌细胞,在实际工作中我们常联合术中癌床植入放射性I125粒子持续内放疗处理。I125粒子植入内放疗是利用r射线破坏肿瘤细胞DNA双链,使肿瘤细胞失去增殖能力而达到杀灭肿瘤的临床治疗目的。

营养支持根据病人的不同的实际情况,进行适宜的饮食调配,增进食欲,改善营养状态,是进行康复、提高生存率与生活质量的重要组成部分。合理的营养,适当增加各种必需营养品,能有效地阻止病人体重减轻,增强机体抗病能力,加快体质恢复,巩固治疗效果均有重要作用,所以说“药补不如食补”,就是说营养饮食调理决不应忽视。膳食总的要求是供给充足的热量与优质蛋白,维持机体氮平衡,富含维生素的食品(即高蛋白、高热量、高维生素),以清淡可口,富营养易消化为原则。在胃肠手术中,尤其是胃癌手术病人,围手术期进食需注意喂食的方法。我们强调:一是流质饮食,二是少食多餐。在术后早期,因为胃肠吻合口处的粘膜仍处于水肿状态,如果过早进食半流质(如稀饭、肉粥等)、甚至常规的普通饭菜,可因粗糙的食物摩擦产生吻合口炎、甚至吻合口溃疡形成而影响术后康复效果。甚至因吻合口炎、吻合口溃疡的形成而产生长期的腹痛、进而影响生活质量。所以这个时候需进食无渣食物(如米糊、汤水等),让吻合口处得粘膜有充裕的时间愈合。二是少食多餐,少食是避免一次性进食过多产生消化道尤其是胃癌手术后胃腔过度充盈和因食物消化不良引起腹胀等不适症状;多餐是通过增加进食次数保证口服营养素及热卡的供给,以便机体顺利的得到康复。

机体锻炼“生命动则不衰,乐则长寿”。康复期的癌症患者进行科学适量的体育锻炼,有双重意义。一方面病人在锻炼中通过人际交往,如病友之间的相互同情和鼓励,以及参加锻炼时所获得的各种积极信息(如成功的经验,规律的生活制度和良好的锻炼环境等),都会对自身的情绪有积极的影响。各种锻炼项目对患者都有特定的心理影响,实际上是一种意念转移法,使紧张、苦闷、孤独的心理松弛下来,从而鼓起战胜疾病的信心,建立一个较为健康的心理状态,消除悲观情绪。另一方面合适的锻炼又能明显改善体质,恢复体力,增强机体的抵抗力,改善病况,可以从身心两方面得到改善,对巩固疗效、促进身体康复有积极意义。

心理辅导几乎所有的肿瘤患者无一例外地或多多少的存在一定的心理障碍,根据生病之前的性格、文化修养、病情轻重而定,表现为多样化,70%的癌症患者有焦虑、抑郁等症状;30%有恐怖、压抑、愤怒、绝望等症状,这些主观上的恐惧及焦虑不良心理状态常常是癌症的催化剂。一般来说,癌症在不同的阶段有不同的心理反应,其中一些反应是正常的、适应性的,而另一些可能是异常的,适应不良性的。有关资料显示,近80%的晚期癌症患者由于自身对疾病过度恐惧,而被“吓”死。相反,能够坦然对待晚期肿瘤、积极配合与癌魔战斗的患者,不仅可以延长生命,而且面临死亡时大多平静而安详。当一个人患了癌症时往往是精神最脆弱的时候。对肿瘤病人进行心理辅导,其目标是提高病人战胜疾病的斗志,增强自尊心,提高应对能力,减少疾病带来的困惑,以及增加病人与疾病作斗争的控制感,帮助病人更好地解决实际碰到的问题。由于恶性肿瘤本身及其治疗和因此而带来的躯体功能、身体形象、社会地位、经济地位、家庭关系等的变化,会使病人产生不同程度的不良心身反应。通过心理行为辅导,可以帮助病人改善心身紧张状态,减轻各种治疗带来的副作用,提高自身免疫功能等。

中医中药作为新时代的外科医生,我们不排斥中医这块中华文明的瑰宝,反而我们乐于应用中医中药于肿瘤疾病的治疗中来。中医药在治疗肿瘤是注重祛邪的同时扶正,通过中药汤剂使病人气血脏腑功能调和,阴阳平衡,从而提高患者自身免疫抗肿瘤能力,并提高患者“带瘤生存”的生存质量。中医药在肿瘤病人中的运用,主要分如下几种方式:A、早期与手术的配合:在手术前,通过中药改善患者如肝功能、心功能等脏器功能,以改善患者的体质,提高其手术耐受能力;在患者手术后,通过请中医科会诊,根据患者脉象调配对应的中药汤剂,在扶正固本、补脾益气的同时,改善患者胃肠消化吸收能力,进而加快术后机体康复。在康复期通过定期服用能够改善体质,提高免疫抗肿瘤功能,避免或减少肿瘤的复发转移,提高远期疗效。B、在放、化疗病人中的应用:放化疗过程中给予中药配合能有效防止或减少其毒副反应,如:血细胞的减少;恶心呕吐、腹胀纳呆等胃肠道反应;肝肾和心脏损伤;手足麻木的神经损伤;发热等等。C、通常失去手术的机会,患者体质相对虚弱,并且出现一系列的症状,这时就应该以中医药扶正祛邪为主,增强人体正气,使人体有能力做到驱除外邪,改善症状,同时也可以配合适当的放化疗,以达到治疗的最佳效果;D、晚期:晚期患者主要以正气虚衰为主,并且出现各种晚期的并发症,手术及放化疗均不适宜,这时就主要以中医药扶正补虚,提高人体正气,兼除外邪,最大限度的提高患者的生活质量及延长寿命。

肿瘤病人的治疗,强调的是综合治疗而不是单一治疗措施的实施,即通过多种治疗方式的综合以其达到一个相对理想治疗目的,进而达到在保证病人安全的基础上、最大限度的延长患者总生存期(包括患者的无瘤生存期及带瘤生存期)、提高患者的生存质量的临床治疗目的

很多家属都会不约而同的问到同样一个问题:我们家的病人还能活多久?每每这时,看着渴望能从我这里得到一个乐观答复的家属,我都很难直接予以回答。希望家属能明白一点,医生的作用不是判断病人什么时候死亡,不是给病人判死刑!医生的作用在利用其自身的专业知识、临床经验,去综合分析患者的病症、相关的检查结果,然后判断患者的实际病情,并由此制定一个最合适患者的诊疗方案,希望能最大限度控制患者病情的演变,进而取得一个较好的临床治疗效果。而肿瘤病人的诊治,尤其是中晚期且原发肿瘤恶性程度较高的病人,这种无限活下去的希望实际上是一种好心的、美丽的谎言!这种情况,我们的原则就是:对患者本人,我们能哄就哄,能瞒就瞒!最大限度的隐瞒病情,避免实际病情的残酷性对患者的精神状态产生致命的冲击。因为,就我国绝大多数普通民众,没有多少人能接受自己是癌症晚期的那种毫无活的希望的绝望!(这个观点也许并不被所有的人认同,因为这在一定程度上剥夺了病人本身的病情知情权。)我常对病人家属说,哪怕病人明天就会因病情恶化而死去,但仍希望让他(她)今晚带着无限的希望进入安详的梦乡!这种时候,一个好心的、美丽的谎言对病人而言不就是一个最好的离别礼物吗?而对家属,我们会如实告知病情。家属只有知道真实的情况,了解并接受那最残酷的现实,熬过最难煎熬的心灵炼狱后,才能坚强地站立站立起来并积极的参与到病人的看护工作中去!!真诚的希望通过业务人员、病人家属及病人的一起努力战胜癌魔。

郑重申明:以上文字为本人在日常临床工作的经验总结的通俗性描述,供患者及其家属参考,希望能给广大患者在求医过程带来一定的帮助。不作为临床专业的专业工作人员实际工作的诊疗依据。

南宁市第一人民医院孙兴医师

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发表于:2011-04-17 03:34

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17
有帮助
讲解透彻(12) 内容实用(12) 有我关心的内容(10) 简短易懂(9) 消除了我的困惑(7) 形象生动(7)
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    h***6 2019-04-02

    好医生,传播正能量。谢谢!

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    h***w 2019-01-22

    孙医生写得真好!看了这篇文章,我感同身受,因为自己切实经历过了,要是我国有安乐死就好了!

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    h***d 2018-12-26

    送出5个暖心 小小心意

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    h***5 2017-08-27

    医者仁心

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    非***害 2016-11-06

    谢谢分享,孙医生

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    1***24 2015-08-23

    谢谢孙医生的分享,感受到了医者的大医精诚,辛苦了~谢谢~

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    游** 2013-08-20

    拜读!挺孙医生!

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    游** 2012-03-26

    这是一篇很好的文章,为癌症患者就医提供了非常好的指导。作为癌症患者家属,能够深深体会到这篇文章的实际作用和医生的诚恳态度。如果每个医生都能这样与患者家属沟通,就能大大减少患者就医的盲目性和无助感。孙医生,谢谢!!

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