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典型病例

儿童青少年精神科案例【摘自(精神病学)一书】

发表者:孙振涛 2241人已读

一个儿童青少年精神科的案例,和大家分享一下。这是一个完整的案例,案例内容呈现如下,有兴趣的朋友可以一起讨论。
基本情况:来访者,女性,17岁,未婚,汉族,高一学生。由父亲陪伴前来门诊。来访者表示是在家人劝说下来诊的,自己愿意和医生交谈,也不反对父亲旁听。自诉“左半身一阵阵不能动,头脑里有嗡嗡的声音,已经2个月了。” 患者诉:2个月前某晚睡觉时突然感觉左侧半身从脚底到头部麻木不能动,以身体中心为界,有昏死感,约十几分钟后缓解,之后断断续续发作,一周3~4次,每次发作前自己都有感觉,症状相同。平时头部像被什么东西拴住一样,“打不开”,整天如此,注意力不能集中。失眠,觉得累。近1个月晚上感觉头脑里有持续的“嗡嗡”响声,几乎整夜如此,白天听不见。感到左手没有右手有力。20天前当地某医院做头颅MRI检查无明显异常,后又到某大学附属医院耳鼻喉科就诊,诊断为“神经性耳鸣”,具体服药不详,症状未见好转。无消极言行,无冲动伤人及自伤行为,无高热,无抽搐,无意识障碍。生活自理。饮食、大小便正常。
追问患者病史信息,补充如下:1年前可能因为学习压力大开始出现胸口发闷,左侧中腹部不适,疼痛,不能吃饭,一吃就想吐,恶心,症状时轻时重,尤以心情不好时为重。心情激动时感觉从左侧手臂到手心一阵子麻木,不能动,持续时间短,几分钟的样子。患者从未将这些症状告诉他人,也未有任何治疗,症状断断续续、时轻时重、持续1-2个月后自行缓解。期间能坚持上学。既往史:小时候常生病,常诉头痛。未听说有高热抽搐史。12岁后体健。否认外伤史。个人史:姐弟两人。母孕期及出生时正常,生下后送给在农村的姑妈抚养,12岁时接回父母家。父亲长期在外做工程,母亲从事家政工作。7岁上学,成绩优异。病前性格内向。月经15岁初潮,至今不甚规则。否认过敏史。家族史:否认二系三代有精神疾病阳性家族史。
入院体格检查:T 36.5℃,P 88次/分,R 20次/分,BP 115/80mmHg。偏瘦,五官无异常,心肺腹无异常。神经系统检查:意识清晰,自主体位,左利手,步态正常,近视,双眼均400度,余脑神经检查(-)。全身感觉正常,四肢肌力正常,腱反射正常,病理反射(-)。精神科检查:意识清晰,文静,显幼稚。查及以躯干中心为界左侧半身(包括头面部)的麻木感,性质不固定,时轻时重,头部有时有牵拉感。左侧肢体发作性麻痹,每次持续10多分钟,但未见阳性体征。无幻觉、妄想,思维联想正常,有疑病观念。交谈时表情、语气平淡,未见明显的抑郁和焦虑,但看见医生转而和家属交流时,她开始无声的哭泣、流泪。记忆正常、对发病过程能够准确回忆。智能正常,求治心切。经过与家属和来访者协商,建议住入开放病区治疗。门诊诊断:分离性运动障碍。
入院检查结果:血常规、尿常规、大便常规、甲功、生化全套、性激素等入院检查均正常。心电图:正常。彩超:肝胆胰脾肾等未见明显异常。胸部正位X线:两肺纹理增强。脑电图:正常范围。MRI:头颅平扫未见异常。艾森克:P (精神质)55分,E(内外向) 45分, N(神经质) 60分。MMPI:Hy(癔病),Hs(疑病),Pt(精神衰弱)量表高分。HAMD(17项):总分19分;HAMA:总分7分。
问答式记录:
医:你第一次出现不舒服是什么时候?
患:初三的时候,那时候突然呕吐,身体不舒服,有时左胳膊突然不能动,过几分钟又好了。
医:出现不舒服前发生了什么事情吗?
患:没发生什么事,可能是因为学习压力大吧,他们就希望我成绩好,在家里,和父母闹矛盾,他们让我做什么,我偏不做,和他们对着干,就是看他们不爽,因为从小到大他们从来没有在身边陪着我。
医:怎么不舒服?
患:脑袋像被拴住一样,难受,总想睡觉,一点精神都没有。到高中了,总是耳鸣,脑袋里嗡嗡响,有时还头疼。心情容易烦躁,老师在上面讲课的时候就觉得很烦,很想上去捶他一顿,特别是数学,我不喜欢的科目。
医:出现这种情况时,家里人知道吗?
患:不知道,他们一直以为我是感冒了,我心里知道可能是心理方面的毛病,但不敢说,怕家里人说我疑神疑鬼。可能我总想做些事让父母关心我,多陪陪我。但实际上只有我生病的时候,他们才会陪我。我不想别人比我优秀,不喜欢和他们玩,讨厌他们。因为我很努力,初中时候我成绩很好,高中时就不行了。身体不舒服也不想读书,本来以前很勤快的,家里有什么力所能及的家务我都会做,生病以后就很懒,什么都不想做。
医:还有什么其他不舒服吗?
患:身上没力气,这里(指着左中腹部)像是有股气,想打嗝,打了之后还是不舒服,就在喝水、再打嗝。
医:这些是什么时候出现的?
患:这是初三时开始出现的。
医:高中时第一次不舒服时是什么情况?
患:上课时突然发生的。
医:上什么课?
患:数学课。
医:当时是什么情况?
患:(沉默片刻)不记得了。
医:能记得什么?
患:(举左手)好像手抖了一下。
医:以后呢?
患:以后就睡觉时左半边身体会酸痛,手突然一下发抖,有时睡着睡着,左半边身子就不能动了,身体麻麻的,想喊喊不出来,过大概十几、二十几分钟自己就好了,怕自己成为植物人。
医:发作时有什么先兆吗?
患:头晕,身体感觉不对劲。有时我有预感,快要麻了,就突然坐起来,猛地睁开眼,就会感觉好一点,就不会发麻。
医:还有什么别的不舒服吗?
患:没有了,就是不喜欢别人唠叨,特别是我妈,有时候唠叨的我都不想回家。
医:你有兄弟姐妹几个?
患:两个,有个弟弟。
医:弟弟多大?
患:弟弟比我小两岁,现在上初二。他成绩不好,特别贪玩。但是他只是不努力,脑子特别好,想象力丰富,我想不到的他都能想到。其实,有时候觉得他挺好的,不像我一根筋。
医:听说你小时候是住你姑妈家的?
患:嗯,是的。是一生下来就到我姑妈家了。
医:姑妈家里有哪些人?
患:姑妈家有爷爷、奶奶,有两个儿子,大儿子结婚了,另外一个没有结婚。
医:你怎么称呼你姑妈?
患:我喊她婶婶。
医:既然一出生就抱过去了,为什么喊婶婶,不喊妈妈?
患:小时候记不清楚,他们让我喊什么就喊什么。
医:你能再说下姑妈家的关系吗?和你爸爸是什么关系?
患:(我们这里说的)“姑妈”其实是我爸的姑妈,就是我姑奶奶和姑爷爷,我叫他们作爷爷、奶奶,大伯和婶婶是姑爷爷姑奶奶的儿子。我是抱给姑爷爷、姑奶奶的。
医:婶婶和大伯有孩子吗?
患:有一个儿子一个女儿。
医:怎么是抱给姑爷爷、姑奶奶的?
患:不知道。
医:在姑爷爷、姑奶奶家过得怎么样?
患:过得不错,爷爷、奶奶都很疼我。
医:你小时候没有想过自己怎么没有爸爸、妈妈吗?
患:小时候贪玩,爷爷、奶奶也对我好,就没想过。
医:有没有问过姑爷爷、姑奶奶为什么自己没有父母?
患:小时候就这样过来的,不在乎,没有问。
医:你是什么时候开始知道自己和别人不一样的?
患:七岁才知道。那时候上学,别人都有人接送,我没有,一个人回家,孤苦伶仃的,小时候特别缺乏安全感,渴望父爱、母爱。
医:意识到没有父母后是什么感觉?
患:小时候别人开玩笑说我是从垃圾堆里捡来的,那时候不在意,后来十一二岁时开始在意了,心里酸酸的。
医:你是怎么到现在的家里的呢?
患:十二岁的时候,爷爷奶奶去世了,没人带我了,所以爸爸妈妈来接我。
医:记得当时的场景吗?
患:记得啊。大概是下午两三点,我在凉席上午睡。听到外面有车子过来,后来出去看,他们过来和伯伯、婶婶商量,接我回去。
医:看到爸爸妈妈觉得奇怪吗?
患:(继续很平静的口气)没什么,以前也见过他们,知道他们是谁。
医:那时候几年级?
患:十二岁,三年级。因为身体不好,留过一级,小时候常感冒,经常去医院,都感觉‘医院就是我家’。
医:爸妈接你,你是什么感觉?
患:稀里糊涂的感觉,自己也就喊了爸妈。觉得回来后日子会好过些,不像以前那样贫困。
医:弟弟当时见到你什么反应?
患:问我是谁,我不敢说话,待在爸爸旁边。爸爸跑了一天很累了,可能在椅子上睡着了,也就没回答弟弟,后来就这样过去了,后来弟弟也有叫我姐。
医:回来后过的怎么样?
患:回来后父母常年在外奔波,没有时间呆在家里,他们就给我买新衣服啊,给我买东西吃啊! 可我不要这些,我只想他们多陪陪我,以前在爷爷奶奶那里虽然贫困点,但过得很满足。 在这里弟弟比较受宠嘛,老是欺负我,几乎每天我们都斗嘴,和他斗嘴心里就烦,想打他的感觉,有时甚至想离家出走。
医:你打过弟弟吗?
患:从来没有,还没打呢,弟弟就哭了。
医:大人参与吗?
患:没有,父母不会偏心,谁错就批评谁,有时就打错的人。
医:弟弟被打的多还是你被打得多?
患: 弟弟被打得多,但我有时甚至希望妈妈打我几下,心里会好过些。 妈妈老是唠叨,特别是初三的时候,妈妈说话比较重,很伤自尊,一说我左手就会突然抽搐一下,长此以往就现在这样了。
医:妈妈是怎么打的?
患:就轻拍一下,他就哭了,拍我的话也是这样。
医:什么时候开始不打你呢?
患:一直很少打我,谈不上什么时候不打。
医:你住院到现在感觉怎么样?
患: 家里人很着急,我很乐观,觉得就是心里的一点问题,调整一下应该会好,其实我也烦躁,但怕妈妈烦,我一烦妈妈也就烦,吃不下饭,所以我克制自己。 我特别不喜欢家人为我操心,我要做的事,就一定要做好,是那种要强的人,喜欢干干脆脆,要念书就念好,不然就直接放弃不念了,有时候觉得生病也挺好的,生病了爸爸妈妈就会关注我。 妈妈陪在身边,爸爸也给我买东西吃,还和我谈心。
医:你妈妈说你,什么时候你最烦?
患: 她着急,想回去,一直说家里还有那么多事怎么搞啊,我心里想回去就回去呗,不过我没说出来过。在家里的话,一说学习我就烦,中考时说考不上怎么办,那样的话说让我去学幼师,或者去美容院当学徒之类,我爸也说“我要看到成绩,你要努力”。
医:高中以后成绩怎么样呢?
患:不行啦,生病后感觉一直让自己颓废,觉得身体也不舒服,不想动,心想就这么颓废吧!
医:你内心想不想上学?
患:有点不想上,怕自己又到你们这里来,成了疯子怎么办?
医:上学和到这里来有什么关系?
患:这次生病就是因为在课堂上报期中考试成绩,老师在全班同学面前老是说我,说我退步了,不用心什么的。烦死了!当时手就抽搐了。
医:是不是你说‘很想上去锤他一顿’的那个老师?
患:是的,就是那个数学老师。
医:老师多大年纪?男的?女的?
患:四十多岁,想我妈,特别唠叨。
医:你说初三身体不舒服,可能是因为学习压力大,你什么时候感到压力最大?
患: 就是考试成绩,其实初三时我的学习成绩还算不错,但只要成绩单一拿回家,她就唠叨,一唠叨,我就烦,就想吐,恨不得......
医:恨不得揍他一顿。
患:不会吧?她是我妈,但确实有一次他说我没有用,考的这么差,不知怎么回事,突然左手抬不起来了,过一会又好了。
医:你父母什么文化水平?
患:爸爸初中,妈妈小学,他们以前对学习特别重视,最近好多了,因为我常常被反抗。
医:你妈妈怎么样?
患:妈妈很勤快每天早上四五点就起来买菜,把家里收拾一遍,给我们做饭后,十二点半准时出去,说是做家政,其实就是给别人带孩子,晚上回来给我们带东西吃,我们就把菜热一下吃。
医:爸爸呢?
患:他长年在外奔波在外面做工程,我妈也有时出去几个月,照顾我爸!只要有工程他们就出去,有时一出去一年都不回来,我们是外婆带的,她自己还有个孙子。
医:哪些问题给你解决了,就觉得觉得觉得好了?
患:把我的思维打开了,头不舒服治好了就行。住院以后半身麻木也没有了。
医:现在住院妈妈很适合你睡一起吗?
患:是的,妈妈和我睡一个被窝里,以前从来没有睡一起过。
医: 妈妈抱着你睡的吗?
患:没有,一人睡一头,妈妈从小就没抱过我,不过十二岁才回来,都那么大了谁会抱你呀?也抱不动。现在这样就挺好了。

这份案例我终于敲完了,关于这份案例让我收获很多。
首先,就是关于器质性疾病的排除,PAUL HE医生以及白医生建议进行脑血管检查,除外脑血管畸形如下硬脑膜动静脉瘘,进行颈髓核磁及肌电图检查,进行先定位后定性的神内检查都是必要的;魏医生提出关于患者月经不规律,要进行内分泌的检查也是必要的;邓医生提出做MRV或MRA及内分泌检查,让我很是佩服,我作为基层医生,发现在进行躯体疾病的排除时,自己的考虑还有很大的差距。
其次,关于心理治疗更是让我大开了眼界,杜医生提出关于述情障碍,我也是第一次听到,查阅相关资料,受益匪浅;非比老师的视角独特,强大的职业敏感性,在了解病情后,对案例的切入点非常巧妙,用非比老师的话说,“这都需要细心观察”,当非比老师提出“就诊除了父亲还有其他人陪吗”,这是这个案例最开始的疑惑,“妈妈为什么没有出现”,家庭角色关键点就呼之欲出了,接下来的所有问答式内容,几乎不出非比老师的剑之指处,“就诊除了父亲还有其他人陪人吗?妈妈为什么没来而是爸爸?你对爸爸的观察和感受是什么?女孩当着爸爸的面说月经的时候是什么情绪状态?爸爸的状态如何? 还要详细的询问他们居住的情况,这个女孩是和谁睡一个房间,左侧可能是谁?爸爸这次来是坐在他的哪一侧?… 脑子里围绕几个问题:1是否有性侵害发生? 2观察思考他的主要困难是什么?3成长经历中缺失的是什么?创伤可能是在哪个点上?4女孩问题的主要责任人是谁?女孩儿的目标问题人是谁?5他的社会关系如何?与老师同学的评价,对自己的评价。 6学业情况。 问女孩他觉得这个情况是怎么形成的?是怎么回事?目前这样的情况她想怎么做? 一般情况下被寄养的孩子都是严重关系创伤的,他们难以与其他人发展正常的人际关系,常常伴随着关系困难。12岁回到家里的时候已经就是情人去了,他面临的不仅是跟家庭怎么样建立关系,还要面临的怎么样去跟那些伙伴建立关系,而他从农村回来这对他会是非常困难的事情,这个过程当中可能会有歧视、孤立等,这个部分要在日后去了解和理解。这些感觉感受不止发生在学校,更可能发生在他的原生家庭中。我想他的初中是很艰难度过的,这其中可能有大量的伤害。而高中又重演了这些创伤,或者说在他的心里对初中的经历的恐惧让他害怕再次重演而导致了当前的躯体化。”
最后,再次感谢各位老师的讨论。感恩

本文是孙振涛医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2016-12-04 10:18

患者评价
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    h***6 2017-09-19

    我也有这样的症状,也是右脑打不开,右半边躯体不适!

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