乳腺癌内分泌治疗相关问题咨询

患者提问：疾病咨询: 乳腺癌内分泌治疗问题病情描述:
乳腺导管癌，于2011年7月行右乳癌改良根治术，术后病理回报：右乳浸润性导管癌，右乳腺手术残腔未见癌组织，腋窝淋巴结未见转移癌（0/8）。前哨淋巴结可见转移癌（1/3）。免疫组化结果：ER(++);PR(-);C-erbB-2(-)。术后行六疗程化疗，一疗程放疗。化疗、放疗结束后于2011年12月份行内分泌治疗，当时病人55岁，已停经3年，经化验尚未绝经，所以服用他莫昔芬。此后每半年复查一次，复查结果大致正常，激素化验回报有时两项，有时一项显示未绝经，故继服他莫昔芬。今年11月份复查后主治大夫说已服用他莫昔芬四年，停经7年，建议更换内分泌药为第三代芳香化酶抑制剂。当时病人的激素的化验结果为：促卵泡生成素13.80；黄体生成素（LH）9.15;雌二醇（eE2）＜20.0;孕酮（prge）＜0.20;泌乳素（prl）3.74;睾酮（tsto）31.70。

据了解第三代芳香化酶抑制剂内分泌药疗效好于他莫昔芬，但适用于绝经后的患者服用。有几个不清楚的地方，想请教大夫：

一、病人今年12月份年满59周岁，已服他莫昔芬四年，结合11月份的化验结果，根据大夫您的经验判断，是否说明病人已处绝经状态；
二、病人是否处于围绝经期，如尚处围绝经期，可否服芳香化酶抑制剂；
三、如果确认病人已绝经，建议服用第三代芳香化酶抑制剂的哪种药（1.来曲唑；2.阿那曲唑；3.依西美坦）。

治疗过程:右乳癌改良根治术，术后行六疗程化疗，一疗程放疗，后行内分泌治疗

用药情况:药物名称:他莫昔芬
服用说明:一日两次，10mg/次，服用4年。

中国医科大学附属盛京医院乳腺外科张文海回复：

从介绍的情况看，病人接受的治疗是规范的。目前也没有复发转移的迹象。

从病理看，属于激素受体阳性亚型（没看到Ki-67的数值，无法确认是A，还是B亚型）。停经7年，并且已经59岁，在我看来就已经是绝经了。

建议做一次子宫附件超声，如果子宫和附件都符合绝经，就是绝经了。绝经后内分泌治疗可以用他莫昔芬或者芳香化酶抑制剂。从临床试验的结果看，芳香化酶抑制剂的临床效果更好，因此，国内外的乳腺癌临床指南推荐绝经后使用芳香化酶抑制剂。在上周结束的美国乳腺癌大会上有研究报告对于芳香化酶抑制剂类药物来曲唑和阿那曲唑总体上疗效相当，对于部分乳腺癌淋巴结阳性的病例，来曲唑稍好一些。就内分泌治疗而言，使用芳香化酶抑制剂分为起始就使用和换药使用，对于绝经病人，常选用来曲唑或阿那曲唑。对于已经使用过几年的他莫昔芬并且绝经的病人换用芳香化酶抑制剂常选用依西美坦。

使用芳香化酶抑制剂类药物的前提是骨密度测定T评分要大于或等于-2.5. 如果低于这个数值，需要先使用双磷酸盐改善骨密度。从这个角度出发，依西美坦对骨代谢的影响要小一些。

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