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化脓性脑膜炎 (原创)

发表者:粟秀初 人已读

脑膜炎(meningitis)系指由不同致病菌侵犯脑膜(主要是软脑膜)的一种炎性过程。以发热、头痛、颈硬和脑膜刺激征阳性,以及脑脊液检查呈炎性异常为其主要临床表现;如同时伴有或以后相继出现意识障碍、抽搐、肢体瘫痪或/和感觉障碍等脑实质受损征象时,则称之为脑膜-脑炎。临床上常根据脑脊液外观是否呈脓性,将脑膜炎分为化脓性(简称化脑)和非化脓性脑膜炎。化脓性脑膜炎(purulent meningitis),简称化脑,系由化脓性致病菌所引起的一种急性软脑膜炎性疾病;而由结核杆菌、新型隐球菌等其它非化脓性致病菌所引起的脑膜炎,因脑脊液外观不呈脓性,故不属于化脓性脑膜炎范畴,而称之为浆液性脑膜炎(serous meningitis)。为了能更明确的提示病因和诊疗上的方便,临床上又常按致病菌的具体分类对脑膜炎进行命名,如细菌性、病毒空军军医大学西京医院神经内科粟秀初

性、真菌性脑膜炎等.本文主要介绍由化脓性致病菌所致的化脓性脑膜炎。

    【病因】

    常见的致病菌有脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌、大肠杆菌,其中以脑膜炎双球菌所致的流行性脑膜炎最为常见,且于每年春冬季节具有较大的流行性;变形杆菌和绿脓杆菌等所致者较为较少见。本节主要介绍以脑膜炎双球菌所致的其它化脓性脑膜炎。

    此类化脓性致病菌多从化脓性乳突炎、中耳炎、副鼻窦炎、颅骨骨髓炎或脑脊液鼻漏等脑部邻近部位的感染病灶直接侵入软脑膜所致,也可经血行扩散或腰穿、脑室穿刺引流和注药等医疗措施的带入而导致软脑膜感染。

   【病理】

    软脑膜水肿、充血、血管扩张,嗜中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润明显,革兰氏染色可在细胞内、外发现致病菌。脑蛛网膜下腔可见大量渗出物(含有大量的炎性细胞、脓细胞、纤维素和致病菌),尤以脑底部位更为明显。如脑室同时受损可见室管膜充血,表面覆以脓性渗出物,室管膜下常有大量嗜中性粒细胞浸润。脑蛛网膜下腔的脑神经根和脊神经根水肿,轴索和髓鞘轻度肿胀、变性,伴有细胞浸润。脑血管壁水肿和血管内皮细胞肿胀导致管腔狭窄,如伴有血管内膜炎性血栓形成则可引起脑梗死。儿童病例可伴有硬脑膜下积液、积脓。进入恢复期后,炎性渗出物可被吸收,也可导致广泛性的脑脊髓蛛网膜粘连而引起脑积水,如第四脑室的中孔、侧孔粘连和阻塞可致梗阻性脑积水。如炎症或瘢痕波及神经根时,可导致多发性脑颅、脊神经根受损及其相应的临床症状和体征。

   【临床表现】

    多为急性或暴发性起病,具体表现有:

急性感染、中毒症状 

如高热、畏寒和全身不适,部分病人可有谵妄和精神错乱。

颅内压力增高症状 

常早期出现。系由:①.炎症及毒物引起血管扩张、充血、渗出物增多导致脑水肿;②.毒物刺激脉络丛分泌大量脑脊液;③.脓性渗出物阻塞第四脑室的中孔或/和侧孔,脑室液不能很好地流入脑蛛网膜下腔而引起梗阻性脑积水等原因所致。临床表现为头痛、呕吐、视物模糊、脉缓、血压升高,严重者可有意识模糊、昏睡,甚至昏迷和痉挛发作,如病情进一步加重常可导致脑疝形成,甚至呼吸、循环功能受损而死亡。

脑膜刺激征 

由于颈和腰骶脊神经根受炎性刺激引起相应肌群的反射性痉挛所致。可出现头后仰,颈颈强直和活动受限,枕、颈部出现疼痛,双侧克氏征和布鲁金斯基征阳性等体征。

多发性脑神经麻痹

由于脓性分泌物大量沉积于脑底部导致多条脑神经受损。如动眼、滑车及外展神经麻痹可引起复视和眼球运动受限,位听神经受损可引起耳鸣、耳聋、眩晕及平衡障碍,也可出现面神经以及延脑部位的第IX--XII等其他脑神经瘫痪征象(周围性面瘫和真性球麻痹)。

脑底血管炎性血栓形成 

可导致其滋养区的脑梗死,而引发相应的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和失语等症状。

皮肤、粘膜症状 

脑膜炎双球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌感染可出现皮疹、皮肤粘膜瘀点、瘀斑或紫癜。其紫癜多为化脓性,尤以脑膜炎双球菌感染更为常见(参见第二章皮疹内容)。     

婴儿病例

易出现反应低下、癫痫发作、角弓反张和前囟饱满等临床症状。

    【并发症】

硬脑膜下积液 

多见于婴儿。系因血管壁通透性增加和血浆蛋白渗出所致。

硬膜下积脓  

常见于成年人。可出现癫痫发作和颅内压力增高征象。脑CT或MRI 检查可显示脓肿。

脑脓肿

化脓菌可沿脑实质的血管周围腔隙蔓延至脑实质内而形成多发性脑脓肿。

脑梗死、颅内静脉或静脉窦血栓形成 

系因炎症波及血管导致血管内膜炎和血栓形成,而引发偏瘫等脑梗死的局灶性体征;广泛而严重的脑损伤可引起脑萎缩和痴呆。颅内静脉或静脉窦的炎性血栓形成可引发头痛、视力障碍和视乳头水肿等临床症状,系因脑压升高所致。

室管膜炎

细菌可经血运、脉络丛或脑脊液扩散至脑室而导致脑室炎,多见于幼儿。表现为正规抗炎治疗1个月后仍有发热,颅内压力明显增高,脑室液白细胞计数增高(以嗜中性粒细胞为主)、蛋白含量增高和糖含量降低,培养或涂片可查到相应病原菌。影像学检查可显示脑室扩大和脑室周围密度异常等。

脑积水

脓性渗出物最后可导致脑蛛网膜下腔广泛粘连和脑脊液循环和吸收受阻,而引起交通性脑积水。如导水管、第四脑室的中孔和侧孔粘连、闭塞,则可引起梗阻性脑积水。CT和MRI等影像学检查可显示脑室扩大等相应的异常征象。

   【辅助检查】

周围血象检查

以嗜中性粒细胞为主的白细胞计数升高,C-反应蛋白和降钙素原的含量升高,且与病情严重呈正相关。

脑脊液检查 

外观混浊,呈乳白色或呈脓性。压力明显增高,可达400mmH2O(3.92kPa)或以上。白细胞计数>500×106/L,以多核粒细胞增多为主。蛋白含量明显增高,糖及氯化物含量降低。涂片或培养可发现相应致病菌。乳酸脱氢酶(LDH)活性增高,同功酶LDH4、LDH5升高,免疫球蛋白IgM明显增高,IgG及IgA轻度增高。早期C-反应蛋白和降钙素原含量增高。应用对流免疫电泳法(CIE)、乳胶凝集法(LPA)以及酶联免疫吸附法(ELISA )检测可见多糖抗原的阳性率较高。

脑CT或MRI检查 

早期显示脑室缩小等脑水肿表现,大量炎性渗出物沉积时可见脑蛛网膜下腔及脑沟脑裂增宽、模糊;后期显示脑室扩大等脑积水现象,偶可见多发性脑脓肿、硬脑膜下积液、脓肿及脑梗死等并发症的影像学异常。

   【诊断】

   诊断要点如下:

    1.有耳、鼻、喉、面部及肺部感染史,流感接触史、脑外伤史、败血症或其他部位的化脓感染灶等。

    2.急性发病,出现发热、头痛、呕吐、颈强直及克氏征阳性等感染及脑膜刺激征等临床症状。

    3.脑脊液呈乳白色或脓性,白细胞计数明显增高(以嗜中性粒细胞增高为著),蛋白含量增高,糖及氯化物含量降低等。

4.脑脊液涂片或培养查到相应致病菌,可协助病因学诊断。

    【鉴别诊断】

病毒性脑膜炎 

其脑脊液清亮透明,糖和氯化物含量正常,白细胞计数增高但以淋巴细胞为主。

结核性脑膜炎 

呈亚急性或慢性病程,中度发热,可查到脑外结核病灶,结核菌素试验阳性。脑脊液细胞计数中度增高,以淋巴细胞为主和伴有一定数量的浆细胞的并存,细胞异常恢复较慢。脑脊液的结核杆菌及其抗结核抗体检查阳性。

新型隐球菌性脑膜炎 

呈亚急性或慢性病程。脑脊液细胞计数中度增高(以淋巴细胞增高为主),涂片或培养甚易查到隐球菌。

    【治疗】

    1.抗菌素治疗

   (1).病源未明者,于确诊后须尽早选用下述抗菌素:

①.新头孢菌素类  包括头孢塔齐定(复达欣)、头孢三嗪(菌必治)、头孢氧哌唑(先

锋必)、头孢噻肟和头孢唑肟等。成人每日4克~8克,静脉点滴;儿童50mg/kg,6小时~8小时1次。

②.青霉素加氯霉素  青霉素静滴,日剂量为1600万~2000万单位(20 万~40 万

单位/kg);氯霉素静脉点滴,日剂量为50mg/kg。等脑脊液检查接近正常时才开始减量,疗程一般为10天~14天。

    ③.氨苄西林  日剂量为6克~12克,分次静脉点滴。儿童日剂量为100 mg~200mg/kg。疗程一般不少于2周。

    (2).病源菌已明确者,可参考药敏试验选用下述抗菌素:

    ①.脑膜炎双球菌脑膜炎  磺胺嘧啶日剂量为80 mg~160mg/kg,分4次口服或静脉注射,首次剂量加倍。因此药在酸性尿液中易析出结晶,损伤肾小管而引起血尿、少尿,甚至尿毒症,故服药期间需加服等量碳酸氢钠及饮入大量水分,成人每日尿量须在1200ml以上。肾功不全者禁用。服药后48小时体温不降和病状无好转者需及时更换其它抗菌素。也可同时应用新头孢菌素、青霉素或氯霉素等药物。

    ②.肺炎双球菌性脑膜炎  首选青霉素,成人日剂量为2000万单位。也可选用新头孢菌素或红霉素。需要时可加用国产肺炎双球菌多糖疫苗,刺激机体产生保护性抗体,以提高防治疗效(孟庆普、程富川。国产肺炎疫苗获新药证书。健康报05-06-07第2版)。

    ③.流感嗜血杆菌性脑膜炎  首选氨苄西林,可联合氯霉素静脉点滴,也可应用头孢菌素。

    ④.金黄色葡萄球菌性脑膜炎  选用苯唑青霉素、头孢噻啶、氯霉素或红霉素等。

⑤.革兰氏阴性杆菌性脑膜炎  如大肠杆菌、绿脓杆菌或肺炎杆菌等,首选氨苄青霉素、氯霉素和头孢菌素等。

(3).给药途径

①.静脉给药  应大剂量间断或持续给药,务必促使脑脊液中药物浓度保持在超过该药对感染菌的最低抑菌浓度10倍以上,治愈率则可达90%以上。治疗后脑膜炎症状减轻,血脑屏障的通透性也可随之降低,导致脑脊液中的药物浓度随疗程进展而降低,故在病情稍有好转时不应立即减量或停药(有条件时应在定时测定脑脊液和血液药浓度的监护下指导用药为好)。

②.鞘内给药  由于稍有过量即可引发抽搐和/或昏迷,多次腰椎穿刺和注药后局部可引起无菌性炎症和粘联,再对肠道革兰阴性杆菌特别是对绿脓杆菌或金黄色葡萄球菌等相应致病菌已有能很好地透过血脑屏障并能达到有效治疗药浓度的有效抗菌药,故鞘内给药似多无必要和尽量予以避免。如确实需要,首应选好适应症(如药敏试验结果)、掌握好无菌技术操作和药物剂量(!!)。

③.脑室内给药  极少数病人需要脑室给药时,可通过侧脑室穿刺或持续引流装置进行药物点滴,对技术要求更高,对药物品种、剂量和速度更应严格监控,以保安全。如炎性物质.细菌数和蛋白含量明显升高者,还可进行脑脊液引流和冲洗(参阅27章第一节)。

(4).疗程  一般来说,流行性脑脊髓膜炎的疗程至少为5天到7天;肺炎链球菌性脑膜炎在热退至正常后继续用药10天到14天;革兰阴性杆菌性脑膜炎由于其复发率高,疗程至少为4周;继发于心内膜炎的链球菌性脑膜炎的治疗则须4周到6周;单核细胞增多性李司忒菌性脑膜炎为14天到21天;而且连续3次脑脊液细胞学及其各项生化检查指标均已恢复正常,脑脊液细菌涂片及其培养均转为阴性后才停药则更较安全。

2.肾上腺糖皮质激素治疗 

具有抗炎、抗休克和抗脑水肿作用。急性期可减少炎性渗出物,恢复期可有抗脑蛛网膜粘连作用。急性期的日剂量为地塞米松20mg或氢化考的松300mg静脉点滴, 也可应用甲基强的松龙500 mg~1000mg/日进行冲击疗法。激素治疗必须在强而有力的抗生素应用基础上才能使用,以免因免疫功能遭受抑制而导致原发感染性疾病的加重和扩散。

3.对症治疗 

对明显颅内压力增高者,可加用强力脱水剂(如20% 甘露醇250ml每6小时~8小时静脉点滴1次,还可配合应用速尿40mg~100mg每12小时静滴1次)以降低颅内压力。高热者可应用物理降温或解热剂治疗。反复惊厥者,可选用苯巴比妥钠(0.2克肌肉注射)、安定(20mg 静脉注射)或10%水合氯醛(20ml~30ml肛门内注射,因此药有降血压作用低血压者忌用)等镇痉药。出现败血症者应注意加强抗休克和纠正酸中毒等方面的治疗。出现DIC者须及时给予肝素抗凝剂等治疗措施。

颅内并发症的治疗 

脑室炎病例除全身应用抗菌素外,还应行脑室引流、冲洗,并向脑室内注入抗菌素。脑脓肿病人需加大抗生素用量,必要时可通过手术清除脓肿。硬膜下积液、积脓者可行硬膜下穿刺抽液。对严重梗阻性脑积水病人可行脑室引流或分流术。

原发感染病灶的治疗 

如中耳炎、乳突炎、筛窦炎及脑脊液鼻漏等均应及时采取相应治疗措施,以祛除原发感染病灶。

神经细胞代谢活化剂的治疗 

可选用胞二磷胆碱、ATP、辅酶A、辅酶Q-10、都可喜、脑活素以及B族维生素等。

康复治疗 

对瘫痪、失语者尤须早期进行康复治疗(参见第十章神经康复治疗)。

  【摘自粟秀初、赵钢主编. 神经系统感染性疾病。2007.西安:第四军医大学出版社】 

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发表于:2013-11-28 12:03

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  • h***kn 2016-02-14 10:06:07

    栗大夫认真回复我的咨询,真的非常感谢!

  • h***ur 2015-12-15 16:09:11

    栗大夫回复的很详细。非常感谢!

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