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腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症 33 例报告

发表者:苏再发 5260人已读

(发表于中国矫形外科杂志  1998 年 12 月第 5 卷第 6 期)
        
         福建省泉州市中医院骨科  苏再发
         第二军医大学长征医院骨科   石志才 贾连顺泉州市中医院骨伤科苏再发
摘   要   本文报告了手术治疗腰间盘突出合并侧隐窝狭窄 33 例。其中单侧 28 例 ,双侧 5 例。4 例合并中央管狭窄 ,2 例合并马尾综合征 ,1 例合并椎体滑脱。根据各自的病理特点分别行全椎板、 半椎板或开窗减压。手术处理包括摘除突出的椎间盘 ,切除增生的黄韧带、 小关节突和椎体后缘骨赘 ,从而扩大狭窄的侧隐窝 ,使神经根充分减压。经 12 月~4 年 6 个月(平均 218 年)随访 ,优 22 例 ,良 8 例 ,无改善 3 例。作者认为手术摘除突出髓核后 ,必须探查神经根的其他致压因素 ,以防遗漏。手术既要减压充分 ,又要兼顾腰椎的稳定性。
关键词   腰椎间盘突出症   侧隐窝   狭窄   手术
   腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症是临床腰腿痛的常见原因。近年来 ,国内外不少文献报道均指出 ,在治疗腰椎间盘突出症时 ,手术失败的主要原因之一就是忽视了侧隐窝狭窄的存在〔 1〕。本组治疗 33 例 ,术前已作出明确诊断。术中注意在摘除椎间盘突出物之后 ,对侧隐窝扩大处理 ,使神经根充分减压 ,并尽可能保持脊柱的稳定性 ,因而收到良好的效果 ,现报告如下:
1   临床资料
1.1 一般资料  本组 33 例中,男性 21 例 ,女性 12例;年龄 27~65 岁 ,平均 4213 岁 ,其中 40~59 岁 22例 ,病程 5 个 月~12 年 ,平均 4 年 2 个月。
1.2 临床表现 全组病例均有腰痛及下肢放射痛 ,其中 6 例伴有双下肢放射痛 ,呈间歇性跛行 5 例 ,需卧床 5 例 ,下肢感觉减退 23 例 ,直腿抬高试验均阳性;2 例有括约肌功能障碍。
1.3  影像学检查  X线平片示 23 例有不同程度的关节突增生 ,关节间隙模糊 ,10 例出现椎间隙狭窄 ,1 例伴有椎体滑脱。所有病例均行腰椎 CT 扫描 ,其中 2 例做 CTM检查。27 例行椎管造影 ,4 例行 MRI检查。经影像学检查确诊 ,一侧侧隐窝狭窄 28 例 ,两侧侧隐窝狭窄 5 例。病变部位:L3 ,4突出 3 例 ,L4 ,5突出12 例 ,L5S1 突出 10 例 ,L4 ,5、 L5S1 突出 5例,L3 ,4、 L4 ,5突出 3 例 ,其中 4 例合并中央型椎管狭窄。
1.4   手术方式  6 例行全椎板切除 ,15 例行椎板间开窗并沿神经根扩大减压 ,12 例行半椎板切除。术中探查均为突出椎间盘和狭窄的侧隐窝共同压迫神经根 ,造成神经根充血水肿 ,并与周围的黄韧带粘连。手术切除椎间盘 ,扩大侧隐窝 ,解除神经根压迫。
1.5   治疗效果
     术后随访时间为 12 月~4 年 6 个月 ,平均 2.8年。按贾连顺〔 2〕 疗效评定标准 ,优 22 例 ,良 8 例 ,无改善 3 例。
2   讨论
2.1 腰椎侧隐窝狭窄与神经根受压关系  腰椎椎管的解剖结构自上至下由L3 ,4呈椭圆形移行为近似三角形。因此腰椎侧隐窝是指椎管向两侧方的延伸部 ,通常系属第 4、 5 腰椎所特有的解剖结构〔 2〕。它与容纳硬膜囊的中央椎管为互通的空间 ,侧隐窝内有神经根通过。其结构系有骨性和软组织围成。其背侧(即顶部)有黄韧带外侧部 ,上关节突前面及相应的椎板上缘组成;腹侧(即底部) 为椎间盘及椎体后外侧部分;外侧为椎弓根内侧壁;内侧为硬膜囊及硬膜外结缔组织(如血管丛 ,脂肪等) 。L4、 L5 神经根从硬膜囊发出后即通过侧隐窝。任何原因引起该解剖结构的病变都可能导致其形态和容积的变化 ,可使神经根遭到卡压并产生与此相关的临床症状〔 3〕。根据 Kikadly的测量结果前后径 5mm 以上者为正常 ,4mm 为临界状态 ,小于 3mm 为狭窄。这种骨性标志的距离并非绝对的 ,因为软组织因素未能考虑进去 ,神经根粗细和神经根节解剖变异也是一种因素 ,另一种解剖变异是神经根不在侧隐窝内 ,即所说的神经根 “逃逸” 现象〔 2〕。所以 X 线表现有侧隐窝狭窄者 ,不一定出现神经根卡压症;而 X线表现无侧隐窝狭窄者 ,却有可能出现神经根卡压而发病。在发生退行性变的年龄以前 ,侧隐窝狭窄的症状极少见。这说明后天退变因素极为重要。此外 ,外伤可造成小关节突损伤 ,还可因椎间盘变性 ,椎间隙狭窄 ,导致创伤性退变性小关节炎 ,小关节突肥大 ,黄韧带肥厚等一系列病理变化 ,引起侧隐窝狭窄 ,从而使神经根受压。
2.2 根据手术所见 ,以下几种因素均可造成侧隐窝狭窄: ① 上关节突内聚和增生肥大 ,突向侧隐窝 ,关节面粗糙 ,骨质硬化 ,使侧隐窝顶部骨质隆起 ,卡压神经根; ② 侧隐窝后壁黄韧带、 关节囊增厚和内褶; ③椎弓根峡部不连伴椎体滑脱 ,导致侧隐窝矢状径变小 ,从而使神经根受压; ④先天性椎弓不对称或过短; ⑤合并神经根节异常; ⑥椎间盘突出及椎体后缘骨质增生。所以在椎间盘摘除以后 ,还要探查引起侧隐窝狭窄的以上几个因素 ,避免手术失败 ,提高疗效。
 2.3 影像学检查对诊断的评价具有重要意义 ,高分辨率的 CT扫描 ,可为本病提出明确的诊断依据 ,腰椎各横断面的骨性及软组织结构 ,尤其是上关节突、椎间盘和椎管内结构等变化 ,都能清晰地显示出来。这是 X线平片无法比拟的〔 4〕。有侧隐窝狭窄 ,不一定卡压神经根 ,所以不一定发病。因此腰椎管狭窄只有术前作出明确的定位定性诊断 ,才有可能使外科治疗有的放矢。要做到这一点 ,影像学检查是必不可少的。脊髓造影可明确其节段 ,但不能很好地作出定性诊断。MRI能了解腰椎的整体情况 ,但对腰椎管狭窄的检查不如 CT扫描更具有横断面分辨率。而 CT扫描不足之处在于:扫描之前须确定脊髓受压平面,若CT扫描结合脊髓造影(CTM) ,则能明显地提高分辨率。CTM 能具体显示神经在狭窄处的受压情况 ,从而使手术操作更精细 ,避免盲目的彻底减压 ,有条件的医院值得推广。
2.4   腰椎管狭窄的外科手术治疗 ,应根据影像学检查 ,是什么问题 ,解决什么问题。那种不论何种病理变化 ,而一律采用广泛椎板切除 , “彻底” 减压的方式是不可取的。本组有 2 例合并马尾综合征和 4 例合并中央椎管狭窄 ,采用全椎板减压 ,因为只有全椎板切除 ,才能对受压的神经根和马尾彻底减压 ,其余采用开窗和半椎板切除 ,此手术创伤小 ,对骨关节软组织影响小 ,脊柱稳定性好 ,术后疗效好。对两侧狭窄 ,必须采用双侧开窗探查。Burton〔 5〕 报道 225 例腰椎间盘突出症 ,经手术证实有侧隐窝狭窄者占 56 %。而 McAffee〔 6〕 对 10 例手术失败病人作 CT 检查发现遗有严重侧隐窝狭窄。因此为彻底清除对神经根的压迫因素 ,除了摘除椎间盘以外 ,应重视对侧隐窝的处理 ,探查几种可能引起侧隐窝狭窄的因素 ,避免手术失败。本病的主要病理为椎间盘突出压迫硬膜囊及相应的神经根 ,而同时存在的侧隐窝狭窄更加重了对神经的卡压。因而一旦诊断明确 ,应以手术治疗为主。手术的重点应着重对椎间盘突出的处理 ,在摘除突出的椎间盘后 ,必须注意观察神经根途径各部位的变化 ,防止遗漏致压因素〔 7〕。根据探查所见 进一步切除肥厚的黄韧带、 增生的小关节及椎体后缘骨质 ,并松解神经根的粘连 ,使神经根完全减压(横向移动 1cm左右) 。
3   参考文献
1  贾连顺 ,李家顺 ,张文明. 腰椎间盘突出症再手术原因分析.中华医学杂志 ,1987 ,67 :163.
2  贾连顺 ,李家顺 ,张文明.关于腰椎管侧隐窝狭窄的探讨.上海医学 ,1989 ,12 :24.
3  Kikalady2Willis , et al . Lumbar spinal nerve lateral entrap2ment . Clin Orthop ,1982 ,169 :171.
4  张光铂 1 关于腰椎管狭窄与腰椎不稳定的诊断与治疗 1中华骨科杂志 ,1995 ,15 :6431
5 Burton CV , et al . Cases of failure of surgery on the lumbarspine. Clin Orthop ,1981 ,157 :191.
6  McAffee DC , et al . Computer tomography in degenerativespinal stenosis. Clin Orthop ,1981 ,161 :221.
7  贾连顺 ,李家顺 ,苟三怀 ,等.腰椎间盘摘除和椎间孔扩大术.中华外科杂志 ,1989 ,27 :83.
 

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发表于:2011-02-10 22:52

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