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医学科普

蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤

发表者:陈剑 4472人已读

 

一、蛛网膜下腔出血概述

 

当脑血管瘤破裂出血时,血液流至蛛网膜下腔,使脑脊液变为血性,这就叫蛛网膜下腔出血。最常见的出血原因为先天性动脉瘤破裂,其次为动脉硬化和血管畸形。有时因脑出血使血液流到脑室内或穿破皮层而到蛛网膜下腔者,称为继发性蛛网膜下腔出血。可见蛛网膜下腔出血不是一个独立的疾病,是由许多原因引起的综合病征。其中先天性脑动脉瘤是最常见原因。汕头大学医学院第一附属医院神经外科陈剑

 

二、什么是脑动脉瘤

脑动脉瘤又叫颅内动脉瘤,并不是真正的肿瘤,而是脑内动脉血管壁的局部存在特别薄弱的区域,在长期血流冲击下,逐渐向外膨胀,形成像小气球样的血管瘤。局部的血流压力越大,动脉瘤发生破裂的危险越高。当发生破裂时,血液进入周围组织。有时候,动脉瘤虽然没有破裂,但因为体积的增大,可以压迫附近的神经,从而造成相应的症状。据估计在美国,一生中患脑动脉瘤的人数多达每10万人中1人,脑动脉瘤能在任何年龄发生,但最常见的年龄是35-60岁。

 

三、脑动脉瘤发生的病因

 

先天性畸形

 

高血压或脑内动脉硬化

 

脑血栓形成

 

某些类型的感染(也叫做细菌性动脉瘤)

 

头部的创伤

 

遗传

 

吸毒如可卡因

 

四、脑动脉瘤的分类

 

可分为先天性囊状动脉瘤、动脉粥样硬化引起的梭形动脉瘤、感染所致的细菌性动脉瘤、外伤后的创伤性动脉瘤,以及动脉壁分离所致的夹层动脉瘤等等。囊状动脉瘤多见,大小不一,直径14mm以下为小型,15~24mm者为大型,25mm以上者为巨型。外伤也可引起动脉瘤,但较少见。

 

脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉之处。按其发病部位,4/5位于脑底动脉环前半,以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见,尚见于大脑中动脉或大脑前动脉的分支;脑底动脉环后半者约占1/5,发生于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支。

 

五、症状

 

自发性蛛网膜下腔出血中80%~90%是由动脉瘤破裂引起的。动脉瘤破裂时,常有前驱症状如头痛,继之发生出血症状,表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征,随之出现颅内压增高。可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。因出血量的多少和动脉瘤位置的不同,可有特定性神经体征,如颈内动脉-后交通动脉瘤出血,可有同侧的动眼神经麻痹(眼睑下垂、眼球运动受限、瞳孔散大)。动脉瘤出血形成较大血肿者,病情多急剧恶化,出现脑疝危象。据统计动脉瘤第一次破裂后,死亡率高达30~40%,其中半数在发病后48小时内死亡,存活的病例,1/3可发生再次出血。颅内动脉瘤于破裂后2周内再破裂的危险最大。

 

六、诊断

 

脑血管造影是最确切的辅助诊断方法,应行全脑血管造影,了解动脉瘤发病部位,是否多发。CT扫描有时可以显示出动脉瘤病灶。MRI检查不仅可显示出动脉瘤,有时尚可见到附壁血栓。

 

七、治疗

 

蛛网膜下腔出血治疗的关键是避免再出血和防治血管痉挛及其继发的脑梗塞。动脉瘤破裂后3周内再破裂和脑血管痉挛的危险最大。因此,意识清醒、无局灶脑缺损症状而病情已稳定一、二天的病人以及原来有轻度意识障碍或局灶脑症状而病情开始好转者,若无脑血管痉挛迹象,均应在早期及时手术。近年来趋向于在起病后1~3天内手术,特别是轻、中度患者。昏睡、深昏迷的病人不适宜在急性期手术,除非颅内血肿的发展危及生命。

 

1.外科夹闭术:是开颅直接处理动脉瘤的手术方法,是1937年Walter Dandy发明的。用特制的动脉瘤夹,夹闭动脉瘤颈部,并保护载瘤动脉的通畅性。现在的动脉瘤夹通常由钛合金制成,已经出现了数百种大小、形状和型号各异的动脉瘤夹,根据动脉瘤的大小和部位选择合适的夹子。如动脉瘤基底过大或呈梭形,无法夹闭,其侧支循环良好者,可将载瘤动脉结扎,行动脉瘤孤立术,或只采用肌片,生物胶加固动脉瘤壁的方法。随着手术显微镜的发明、显微外科技术的发展以及新型动脉瘤夹的使用,夹闭术逐渐成为动脉瘤的标准治疗方法,不过,它仍然是一种侵入性的、技术上相对复杂的操作过程。

2.血管内介入治疗:是一种微创操作,通过血管内的途径抵达所要治疗的部位。在脑动脉瘤治疗中,这种操作叫做弹簧圈栓塞术。与手术所不同的是,弹簧圈栓塞术不需要打开头颅。取而代之的是,医师采用实时X线技术(又叫X线透视影像技术)来显示患者的血管系统,并治疗位于血管内的疾病。首先在腹股沟部位做一小切口,在股动脉插入一根导管,沿着血管一直延伸到脑动脉瘤的部位,通过导管将微小的铂金弹簧圈放入脑动脉瘤腔内,阻断动脉瘤内的血流,逐渐形成血栓而阻塞动脉瘤腔,来降低动脉瘤破裂的机会。目前全世界已经有成千上万的患者接受了这种治疗。血管内介入治疗效果好、创伤小、并发症少,不需开颅,术后恢复快等优点,应用越来越普及。

 

3.并发症:夹闭术和栓塞术有一些共同的并发症。动脉瘤破裂是最严重的并发症之一,准确的发生率还不清楚,但估计在2%-3%左右。破裂能够导致大量脑出血、昏迷甚至死亡。不过在外科夹闭术中能够迅速控制出血,因为这时能够直接看到破裂的动脉瘤和供血动脉。 缺血性卒中是另一种常见的严重并发症,根据动脉瘤的位置和治疗方式决定了可能发生的卒中的类型和范围。

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发表于:2013-03-21 16:26

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