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国内外学术交流

瑞士CHUV访问交流心得

发表者:朱伟民 7479人已读

    在欧洲最美的时节7月份,我来到了美丽的瑞士洛桑沃州大学中心医院(CHUV),进行为期三个月的交流学习。时光如梭,当初出发时院领导送别时的谆谆嘱托还清晰依旧,如今却要带着不舍向友好的瑞士同行朋友们道别。感瑞士CHUV给我提供一个良好的学习和生活环境。三个月的国外学习, 增长了专业知识,开阔了学术视野,丰富了人生经历,获益菲浅,这必将是人生记忆中一段最为宝贵的时光、一段最为难忘的岁月。深圳市第二人民医院运动医学科朱伟民

     瑞士位于欧洲中部,面积仅4万平方公里,人口仅770万,是全球最富裕、经济最发达和生活水准最高的国家之一,人均国民生产总值居世界前列(67,074美元,第四),有“世界公园”的美誉,首都:伯尔尼,世界著名的中立国,一直保持政治与军事上的中立,许多国际性组织总部都设在瑞士(WHO,联合国欧洲总部)。官方四种语言:德语、法语、意大利语及罗马语。我们学习的CHUV医院所在城市是洛桑,沃州首府,位于莱蒙湖畔,市区人口12万,法语区,第五大城市。

    CHUV是瑞士的五所大学医院之一,成立于1982年9月7日,是洛桑大学的附属医院,但在与洛桑大学的生物学和医学的合作中起着主导作用,其在医疗、医学研究和培训方面业务涉及整个欧洲范围。根据2011年的医院统计数据,全院开放病床数近1500张,全年住院病人45864人,业务收入13.5亿瑞士法朗(相当于人民币90亿),员工9056。

    医院对于我们这些访问学者的到来非常重视,提供了非常好的服务,派专人安排工作,所在各学科也按访问学者的要求制定了专门的计划,生活上更是提供良好的食宿条件,在三个月的学习过程中遇到任何问题都能得到热情而周到的回复。

完善的科室网站

医院大体图及外观

711到达时欢迎会照片

 

             整体情况

    CHUV医院骨伤科(OTR)学术水平与临床业务量在瑞士全国骨科位居前三。目前1个大骨科分为两个部门(矫形骨科医院和创伤骨科部)。2011年业务量:住院病人3900人,门诊量4万人次,手术量3900人次,病床数110张,专用手术室7间。

     大骨科的团队主要包括医疗架构、护理架构、财务架构和秘书架构。医疗架构与护理架构与国内情况并没有多大的差异,骨科医疗团队还是大骨科的团队设置,一个大骨科下设两个部门:矫形骨科医院和创伤骨科,总共有医师56人,其中教授(主任医师)8人,副教授(副主任医师)8人,主治及住院医师30人,分为八个专业组(脊柱、创伤、肿瘤及髋关节、足踝、肩肘、膝关节及韧带、感染外科),每组均有一个教授、一个副教授及主治医师、住院医师组成。除了教授及副教授是不需要各个专业组轮转外,其它主治及住院医师均需要半年至1年轮转1个专业组,这非常有利于各专业组医师的临床知识及技能全面培养。

     财务工作与秘书工作有专门的团队进行负责,且团队人员众多,工作非常细化,如财务人员就有20多人,秘书团队也有近30人,分工明确,每个秘书均负责不同医生或者部门(如门诊或者病例预约等)。所有患者均实行预约制,无论是门诊还是住院手术,且周期长,一般择期手术住院安排均需等待3个月到一年不等,急诊创伤手术则是有绿色通道,从入院到手术只需要半小时到2小时。

  

矫形骨科医院(独立大楼)

                  

创伤骨科部(医院住院主楼14楼)

整洁的骨科病房

1. 医生培养培训方面

(1) 大学本科的培养(六年)

医科是所有专业的中最难考的专业,要求严格,瑞士全国的大学生比例是非常低的,但其中仅有少数人是读医科的。大部分年轻人主要就读职业教育学校,包括实验室的专职实验人员,护理人员。医科是淘汰率最高的专业,基本上到毕业的时候只有20%左右的学生可以顺利毕业拿到学位。

 (2)临床医学博士学位及临床执业医师的申请(四到五年)

   毕业后到达临床上工作,从实习医师开始经过3到4年的轮转培训,才能正式向医院申请参加全国的执业医师考试,医院从申请的人中筛选一部分参加全国考试,全国的考试只有一部分才能通过,所以从这个层面上来说,从大学入学到顺利拿到临床通过考试后才能拿到执业医师资格,这个时候才可能去申请博士学位(就读某一个教授的博士),进行临床研究或者其它研究,发表一定的论文后才能拿到博士学位。从这个意义上,拿到博士学位是非常难的。

(3)继续教育方面

    临床医生的再继续教育方面也有着严格的规定,是一个强制性的教育。除了日常科室和医院常规的学习教育培训以外,每个人每年的继续再教育不得少于5个工作日,具体的课程及开会交流培训课程内容等等都可以由你自己来申请决定。一般国外的会议都提早很长时间安排好了,所以医生的培训交流项目也是年初就制定好的,休假、培训、开会具体的日期和行程都安排好了。最后结束完成后回来凭相关证明报销费用。

 2. 学习制度

    (1)查房及业务学习制度

     在CHUV学习期间,每天的工作除了查房、门诊与看手术,另一个重要内容是参加骨科科室的业务学习与交班,与同事交流了一下,尤其是急诊科和ICU,发现他们国外医疗行业非常非常注重业务学习,对下级医师的培养也是非常规范和有意识,就拿我现在学习的骨科来说吧,每天交班及每周的业务学习都是常规的工作。

 1)早晨交班

      每天早上准时七点十分开始,全科室(无论是医院主楼的创伤骨科,还是骨科住院大楼的骨科住院部)医生三四十人集中在主楼创伤骨科办公室进行交班,先来的会有座位,而后来的则站着。值班医生将昨天晚上处理的大部分病人的X线及伤口患肢情况、住院病人特殊的情况打在课件上,课件不需要很正式,有时甚至直接从网上打开患者的X线片,向大家介绍病史及特殊情况。每讲一个病人,值班医生汇报完后就由主任医师级别的各关节组负责人进行点评,指出不足或者需要进一步处理的方案,大家一起讨论,有争议的时候大家都会轮流发言。全部结束后,主任会问护士长、康复等有没有特殊情况要说,接着会由住院总医师来讲今天的手术安排情况,针对特殊的情况进行安排。

 2)晚交班

     每天下午四点钟,在放射科(主楼七楼)的会议室,准时会由科室的值班主任带领今天值班、看门诊的所有医生,大概十几个人一起进行全天工作的总结,把门诊患者、新收入院病人、急诊处的病人的片子一一放在投影上,大家分别介绍自己看的病人情况,包括病史、恢复情况,今天收入院时的情况等等,会有针对性地讨论与点评。

 3)每周四早上的业务学习

      每周四早上七点十分,在住院部骨科楼的五楼大会议室有骨科业务学习,四五十个医生在一起,首先是交班,接着由某一个关节组的下级医生讲一个这个关节组的阅读文献的一些体会(题目通常自拟),再由这个关节组的负责人讲述这个领域最新的一些进展,或者某个疾病的综述或自己的研究进展,通常会持续到八点半钟。关节组负责人讲完后,大家会一起讨论,诸如学习体会、不同意见等等,但讲话的通常都是教授或主任医师级别的人了。

 

4)体  会

     在国外学习期间最深刻印象是对于各级医师浓厚的学习气氛。非常自觉,从一天上班开始到下班结束至少有三个会议可以学习,他们是把学习与工作完全结合的,早交班、晚交班、放射科阅片会,这些都是一个学习讨论会,有病例讨论,有治疗点评。基本上都有高年资的医生带着下级医生两、三十人一起。

      这还只是骨科一个科室每天的学习。其它科室如急诊科每天午后一点钟或者下午四点钟由一个医生进行学习的讲课,天天如此,从不间断。在一天天的规范化的被动学习后,主动性的学习便慢慢成为常态化、制度化。我想这与制度化有关,与高年资医师的高度责任感有关,还有与年轻医生自觉学习也有关系,但无论如何这对于年轻医生的成长是非常有帮助的。

A. 深切感受到国外同行的学习气氛,无论是交班还是业务学习都是非常自觉地参加的,绝对不会出现无故不来,因为大家都会从中学到很多东西。

B. 国内目前学科专业细化后的局限性。比如通常国内分科都是脊柱、关节、创伤等等,大家经济上独立成科后,各自为政,甚至彼此争病源,各个骨科分科放在外面虽然都很强,却不能聚成一个力量,尤其是对下面的医生非常不利,某些医生自始至终都在一个科室里面呆着,遇到跨学科的病人就不懂怎么处理或者处理上存在很大缺陷,这对年轻医师的成长存在一定的阻碍作用。在这方面,大骨科聚在一起学习与讨论的机制是非常好的,既有学业专攻的一面,又有全面发展的另一面。

 C. 各级医师的培训上也非常规范。无论是住院总医师,还是关节组的各个负责医师,除了难度高的复杂手术外,很多时候会直接带着下级主治医师手术,这种方式完全是放手不放眼的方式,全程陪同但一般不去干扰下级医师独立操作。充分显示了给机会下级,同时认真负责的态度。

D. 科研与学习的重视。目前国内有一些医师职业倦怠非常严重,学习氛围不足,存在吃老本的现象,部分人员更是一味地只强调做手术,片面追赶经济效益,而忽视了自我学术提升,管理人员也存在着对学科发展和竞争力的重视不足,尤其是对科研及教学这一块。

 

3. 关于医患关系的一些体会

     在瑞士学习期间,目睹了几个典型的病例,让我对瑞士这些发达国家的医患关系有了一些体会。

 1.病例一:患者是男性,74岁,因“肩关节反复疼痛十余年”入院。诊断为肩关节退行性关节炎。无糖尿病高血压病等病史,腹部无病史;术前检查未出现异常情况。于7月20日(周五)在全麻下行“右肩关节人工关节置换术”,主刀医生是骨科大主任Farron教授,手术是非常顺利的。术后返回病房后,麻醉清醒后开始可以进食,但术后一直没有排便,据主管医生反映也是说肠鸣音较弱。因周末而未进行特殊的处理。但到了第四天,患者出现严重的水电解质酸碱失平衡的表现,神志淡漠,早上查房后科室讨论还一直争论是否需要转科手术治疗。当天下午转到重症病房时已出现休克表现,随即急诊手术,切除大部分坏死结肠,置肠道造瘘口,住在急诊ICU。患者于第五天下午死亡。

     不理解的地方:(1)术后出现这么长时间的排便异常,为何不早请相关科室处理或转科?(2)骨科医师对病情的判断有误,当天还在争论是否要转科,患者当天下午就出现了休克。(3)患者死后,并没有家属来投诉;(4)患者死后没有见到骨科有任何反馈的情况:如病例讨论,追责之类的会议。连提都没提到。各自休假的医生还是照旧休假(7、8、9月是医生休假的高峰期,手术相对少,因瑞士此时天气好,适合出游,患者也是如此)。

 2.病例二

     急诊科腹痛的病人,被诊断为急腹症:考虑为肠扭转,根据病史及腹部平片等诊断后送手术室急诊手术,最后结果是:探查了一遍,没有任何病变,关腹送回病房。不解的地方:未行腹穿等必要的检查就进行腹部探查手术。最后患者康复出院,未发生任何不愉快事件。

3. 通常在瑞士这种发达国家,出现上述情况之后:

(1)患者一般不会投诉,出于对医生的信任,绝对相信医生的诊疗水平和敬业程度。

(2)如果投诉,患者不会到医院投诉,只会直接去法院上告,而医院也不需要应诉,而是由商业保险公司来安排懂行的人进行调查后应诉,绝对不会出现来医院闹的情况,因为这本身也是违法行为,处罚很严。

(3)医院也不会追责,除非调查发现医生存在严重的医疗差错。

(4)赔偿由保险公司承担,医疗风险不大。

(5)宗教的信仰作用在和谐医患关系中扮演了重要关系。

瑞士居民主要信仰天主教和基督新教,其中天主教徒约占信教人口总数的44.1%,基督新教徒占36.6%,这两个加起来就占了80%人口了。

近年来出慢慢出现了对医生不信任的情绪,所以瑞士等发达国家的医疗行业本身也在注意此种趋势的发展,在加强相关的医疗安全管理,包括宣传和对医生的培训。

     与瑞士等发达国家相比,我们国家出现这么多医疗纠纷,与以下密切联系:

1) 医师培养培训体制过于急功近利,不完善,要求不严格;医生的违规成本过低,得不到相应的警示作用。

2) 医师工作强度大,比如,国内的门急诊医生每天一般都需要看五六十个病人甚至上百个病人,按八小时工作制,平均每个病人不过是5到6分钟,但国外,每个医师一般不会超过20个病人/天,我在骨科门诊时,最多的一个医生一天看了三十个病人,他已经非常疲惫和抱怨了。所有的病人均需要门诊预约!这能保证良好的服务态度和充足的服务时间。

3) 部分医师本身工作态度差,不敬业,职业道德欠缺;

4) 法制不完善,医患矛盾的处理方式不完善,执法部门不作为、对医闹等违法行为查处不力,助长了这些行为的发生;

5) 患者对医患矛盾的诉求得不到有效处理;瑞士则是无论患者个人还是医院,均是由其律师进行出面协调与处理。

6) 医疗费用高,有病看不起,让医生处于医患矛盾的最前沿,直接面对患者。

7) 医疗行为没有一套完善的体制保护,医生的尊严得不到保障。

参与手术

与手术医师合影

病房换药

    在洛桑的学习大大开拓了我的眼界, 在医疗、科研、专科及继续教育、管理及各种资源等五个方面均深刻认识到中西方医疗制度和体制管理的差别。CHUV医院的特点是临床诊疗相对精细、严谨、规范,但临床整体诊疗和操作水平与我们相当,个别病例病种比我们少;国外很重视专业培训和继续教育,而且有医师专科化和全科化趋势;管理先进且信息技术应用普遍;科研实力和论文发表远比我科强。

    我们当取长补短、以他山这石攻己之玉。对我目前的工作可以从以下几方面着手:规范管理、强调培养年轻化急诊全科专业人才、加强低年资医师轮转制、定期开展专业技术讲座和继续教育、在抓好临床的前提下进一步鼓励科研和论文可能会是比较好的选择。对于我个人,在保障医疗安全、进一步全面提升临床诊疗水平和技术含量的前提下,应该进一步加强与国外的科研合作,争取取得CHUV医院相关教授和同行的支持和帮助,在共同进步的基础上完成临床与科研的完美结合.进一步提升我们的诊疗和服务水平,造福于患者.

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发表于:2013-01-21 12:14

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