腰骶椎手术并发脑脊液漏24例处理分析

摘要：目的：探讨腰骶椎手术常见的并发症脑脊液漏的治疗方法及临床效果。方法：回顾性分析2000年6月至2008年6月我院24例腰骶椎手术术后并发脑脊液漏患者的临床病案资料，进行分析总结。结果:24例脑脊液漏患者经过术后妥善处理，全部治愈，无1例发生脑脊髓膜炎等严重并发症，随访6个月～2年未发现脑脊液囊肿形成，无其他相关并发症出现。结论：术后采取系统正规的治疗措施，脑脊液漏均可治愈，对晚期形成的交通性或有症状的脑脊液囊肿可采取手术切除。

关键词：脑脊液漏；腰骶椎手术；预防与治疗

脑脊液漏(cerebrospinalfluid leakage，CSFL)是脊柱外科中较为常见的并发症，尤其在腰骶椎手术，如果处理不当，可引起持续性低颅压、电解质紊乱、脑脊髓膜炎和败血症等并发症, 甚至导致死亡。如何及时采取相应的治疗措施对预后有很大影响，我院自2000年6月～2008年6月共开展腰骶椎手术1268例，术后并发脑脊液漏24例，占1.89％，所有病例经过合理治疗, 取得了较为满意的效果。

1 临床资料

1．1 一般资料

本组24例，均为术后发生，其中腰椎骨折4例，椎体肿瘤切除术4例，腰突椎间盘突出二次手术4例，椎管内肿瘤切除术3例，腰椎滑脱手术3例，椎板开窗单纯髓核摘除术2例；半椎板髓核摘除术2例；腰椎管狭窄成形术2例。

1．2 诊断的确立

术后具备以下条件之一即可确诊CSFL：(1)术后头痛、头晕、呕吐，与姿势有关，手术部位伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出；(2) 术后创面引流管持续引流出大量淡红色血性液体或清亮液体；(3) 伤口周围皮下逐渐形成囊性包块, 抽吸出洗肉水样或清亮液体。

1．3 术后脑脊液漏的处理策略

1.3.1 对于引流量较少（<100ml/d）、患者营养状况良好、没有肺部感染等并发症者, 在能控制不咳嗽、不打喷嚏、腹压不增高等情况下, 采取头低脚高位或俯卧位，拔除引流管后伤口用针线进行缝合或蝶形胶布牵拉, 厚棉垫覆盖, 加用胸带或腹带使创面处维持在持续加压包扎状态, 本组6例患者采用此方法5～7d 伤口良好愈合。

1.3.2 对于引流量较大（100～300ml/d）的，可延长拔管时间, 间断夹闭引流管，改变患者体位的同时局部压迫包扎,待3～7d 后拔管, 拔管后继续加压，同时口服乙酰唑胺等能降低脑脊液分泌的药物及抗炎、脱水药物进行综合治疗。本组采用此方法10例，均愈合。

1.3.3 腰穿置管引流术：2例椎管内肿瘤硬膜切开后不能缝合、1例脊柱骨折脱位的老年体弱患者不能以改变体位治疗及2例应用改变体位、局部压迫和抽吸等措施后仍不能控制CSFL者用此方法治疗，引流4～12d后漏口愈合。

1.3.4 再次手术修补：1例术后引流量较大（>500ml/d），且低颅压症状明显, 于术后第3天二次手术修补后CSFL 消失，另1例为腰椎术后迟发性脑脊液漏，经皮下囊肿穿刺抽液及局部加压等治疗，均无效后改为手术治疗, 切除假囊, 闭合瘢痕漏口后治愈。

2 结果

所有患者无一例发生椎管内感染，严重败血症等并发症，治疗过程中出现恶心、呕吐、头痛、嗜睡等低颅压现象及电解质紊乱的病例，给以适当补液后纠正。术后随访6个月～2年未发现脑脊液囊肿形成，无其他相关并发症出现。

3讨论

腰骶椎手术形成CSFL的原因很多,术前对病情应有充分认识，操作仔细,术中一旦发现硬膜损伤，应及时合理修补，这是预防术后CSFL的根本措施^【1】。术后如果发现脑脊液漏出应早期处理，应按从简到繁, 从无创到有创的原则，进行阶梯性序贯治疗，依据患者的术中情况、年龄、体质、患病部位、局部软组织条件、原发疾病、漏液量大小、以及时间长短等进行综合评估, 从而选择合理的治疗方案。

一般来说，位改变及局部压迫的方法适用于CSFL量不大、局部软组织丰富、营养状况较好、无肺部感染和腹胀等并发症的患者；处理后创面处皮下仍存在少量囊肿积液，可间断穿刺抽液配合局部压迫^【2】；腰穿置管引流术适用于CSFL引流量较大，短期内伤口闭合困难，无法及早拔除引流管的患者^【3】；对于术后CSFL量每日超过500ml、低颅压症状明显、迟发出现的较大的脑脊液囊肿或交通性脑脊液囊肿，有可能形成破溃、感染、神经移位等严重后果者，应行手术治疗，可直接关闭漏口解除隐患，漏口狭小可直接缝合，若局部硬膜变性或薄弱，直接缝合困难的可用筋膜或肌肉、脂肪组织移植修补^【4】。

参考文献

[1]于滨生,郑召民,庄新明,等.脊柱手术后脑脊液漏的治疗.中国脊柱脊髓杂志,2009,19(02):114-116.

[2]孙晓峰,杨占春,彭伟.腰椎间盘突出症术后并发脑脊液漏7 例分析.中国误诊学杂志,2006,24(6):4780-4781.

[3]Park JS, Kong DS, Lee JA, et al. Intraoperative management to preventcerebrospinal fluid leakage after microvascular decompression: duralclosure with a “plugging muscle”method. Neurosurg Rev, 2007, 30(2):139-142.

[4] 刘鹏,曾肖宾,柳峰,等. 脊柱手术中硬脊膜损伤及术后脑脊液漏的处理.中国修复重建外科杂志,2008,22(06):715-718.