医学科普
发表者：谭军 人已读
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“比疼痛更为重要的是承受疼痛的病人。”
—ian macnab（1950s）
尽管下腰痛（伴或者不伴坐骨神经痛）通常是一种良性，具有自限性的疾患，但美国政府每年为其要支付900亿美元的财政预算，比80年代中期约增加了300亿美元。造成的损失不仅仅是患者工作时间的减少（生产力下降），还耗费了大量的医疗资源，以及诉讼和残疾赔偿。目前下腰痛已成为一个产业，大量的“资金”流入引起多学科学者的关注，每个人都宣称找到了“答案”。
事实和发病因素
流行病学研究得出以下两种统计学结果：
1．事实：使用发病率（一段时间新发的病例）和患病率（总的患病人数）用于评价疾病自然病程的指标。
2．发病因素：影响下腰痛、降低其发病率的环境（特别是工业）因素和个体因素，应当受到重视以降低残疾率。
事实
下腰痛在工业社会里是一种高发的症状。英国【8】的一项调查研究显示每年约有2%的人口因腰背痛而就医。frymoer等【9】发现70%的人一生之中有腰背痛的经历。
进一步的事实证实下腰痛是严重的社会问题：
1．美国每年有250万工人受伤【14】；
2．每年2%的工人发生腰部损伤【14】；
3．每年每1百名工人休病假28.6天【14】（使美国每年累计损失1700万个工作人日）；
4．美国有120万个下腰椎疾患的病人【14】；
5．在英国，25个人中就有1个因为腰部损伤而更换工作岗位【10】。
snook和jensen指出在工业承包的领域内【24】很难计算由腰背痛造成的损失，
因为大量的支出用于治疗受伤的工人，包括（a）工人在获得保险赔偿之前的工资（b）团体以及个人的健康保险计划（c）社会福利等。美国每年直接用于腰部损伤的医疗费用高达110亿美元【24】。腰部损伤患者占所有可赔偿性损伤病例的20%，但花费却占整个支出的1/3。下腰痛患者平均每例花费约6000美元，但仅占25%的腰部损伤却花掉总费用的90%。
美国每年因下腰痛而手术的病人占有相当的数量，约有15万患者行简单的椎板切除、髓核摘除术；另有15万患者因其他退变原因而行脊柱手术【5】。随着专科医生（脊柱外科医生）的增加，手术的数量也在逐年增加。到目前为止，没有研究发现：美国因脊柱专科医生的增多，情况出现好转【23】。
影响腰椎间盘疾病发病率的因素（椎间盘退变和椎间盘突出）
年龄
下腰痛最常见于35岁~55岁。但这一年龄组的患者大多数在35岁之前就曾有过腰痛的发作。大多数下腰椎退变手术患者的年龄为35~55岁之间：年轻患者手术节段多为l5-s1，而年龄大一些的患者多为l4-5。
髓核脱出多见于30~40岁的患者【13,22】，此时椎间盘因为含水量下降而开始发生退变。低于30岁的患者椎间盘的弹性可以保护其不发生突出；大于40岁的患者椎间盘肿胀减轻纤维化一定程度上稳定性获得重建【14】。然而有很多例外情况，并不遵循这些年龄的规律。
性别
在总人群中，男女下腰痛的发病率是一致的。众所周知，工人因承担重体力劳动，特别是扭转和上举，腰痛的发病率更高。长期从事重体力劳动的女工更容易发生腰部损伤，但是由于从事重体力劳动的工人多为男性，所以腰部损伤患者中男性的比例更大【13】。
体型
没有发现腰背的发生与身高、体重、体型有明显的关联【6】。
姿态
姿态畸形如侧弯、后凸、过度前凸或者前凸减少以及下肢不等长等畸形并不容易导致下腰痛的发生。
脊柱的活动度与力量
脊柱损伤后，腰部活动度和力量下降【22】。究竟是腰肌力量下降导致了腰部损伤，还是腰肌力量下降继发于腰部损伤目前尚无定论。许多研究对腰部活动度和力量作为判断重体力劳动工人腰部损伤的预测指标进行评价。结果表明：工作时所需腰部力量超过模型当中的等长收缩肌力时，腰部损伤的可能性大大增加。此外，bergquist-ullman和larsson【2】发现腰肌力量是否正常对急性下腰痛康复并无影响。
吸烟
吸烟导致腰背痛发病率明显增高【6,9】，但导致这种发病率增高的原因仍没不明确，可能的解释包括：
吸烟诱发骨质疏松；
吸烟可以诱发咳嗽，导致纤细的骨小梁发生微骨折，同时引起椎间盘内压力增高；
吸烟进一步损害椎间盘有限的血供，干扰椎间盘的营养；
吸烟降低血红蛋白的携氧能力，影响椎间盘内细胞的存活。
职业性腰背痛
约1/3的腰部损伤发生于工作中，提重物或者扭转时发生【4】。另1/3患者亦在工作中发生，滑倒或者跌倒所致。余下1/3患者发生于工作环境之外，不属于工伤。
关于容易发生腰背部损伤的工种目前并无一致意见【19,20】。但当举重物特别是从地面向上搬举需要扭转力量参与时，损伤的机率和严重程度大大增加【11】。体积巨大的物品或者反复搬举的动作均会导致腰痛的主诉增加。
司机腰背痛的发病率较高，可能与驾驶时的颠簸振动有关【12】。wilder等【30】认为卡车司机座位的振动频率是关键的因素，当司机开车时间超过工作时间50%时，椎间盘突出的发生率增加3倍【12】。
工业部门用于支付腰背部疾患的费用是惊人的，远远超过了其他产业损伤的总和【25】。而且还有无法计算的损耗，损伤对象通常为35~55岁生产力最强的人群【1，26】。
snook和jenson【24】对支付的费用进行了分析：
工业部门赔偿的1/3用于医疗和护理；2/3用于残疾的赔付；
90%的赔偿金用于25%的索赔者。
腰背痛对工业的严重影响进一步体现在：休息脱岗超过6个月的腰痛患者再次返回生产一线的可能性仅为50%【21】，缺工2年以上的患者几乎没有重返工作岗位的可能。劝告患者进行物理治疗时，应记住真正阻碍患者重返岗位的是他是否真正喜欢他的老板和他们所从事的工作，而非其生理功能的障碍【3】。
情感状态
尽管已经介绍了很多有关腰背痛、压力、心理健康方面的内容，但是没有科学研究显示情感疾病能够增加下腰痛和坐骨神经痛的发病率【3】。更有可能的是下腰痛和情感性疾病在短的一段时间内相互独立并存，但是最终（或者临时、立即）情绪的不稳定增加了疾病的严重程度，甚至超出了医生所能解释的范围。许多研究显示【1，3，9】：慢性腰部损伤的工人智力水平较低，不能建立很好的情感沟通，不能冷静地对待受伤。是否这种心理状态在腰部损伤之前就存在，还是是腰部损伤的的结果仍有待于讨论，但是大家一致同意工人不满是导致工人发生腰部功能障碍的重要因素。
影像学异常
腰痛常见于多节段间盘退变的人群【28】。腰椎峡部裂或者腰椎滑脱特别是从事重体力劳动者，发生腰痛的机率增加【29】。
大多数研究认为先天性腰骶部异常不增加腰背痛的发生率【27】。这些异常约占总人群的5%，但是对腰背痛的患者影像学的研究发现，先天性腰骶部异常约占其中的10%。这种发生率成倍的变化提示我们：腰骶部影像学异常对腰背痛的重要性仍需进一步研究。
脊柱源性下腰痛的自然病程
waddell【29】曾经指出：既然绝大多数的人一生中都曾经历过腰背痛，或许我们可以认为腰背痛是正常的，如果有人没有发生过下腰痛反而是不正常的。如果脊柱源性下腰痛这么普通常见，可为什么医院病房和医生办公室理没有充满了饱受折磨的腰痛患者？为什么做为仅次于感冒而使众多低于45岁的患者丧失劳动能力的疾病却会让美国政府每年会为此耗资900亿美元？waddell最后一针见血地指出在那些没有下腰痛医疗护理的国家（如非洲），根本就不会存在腰部疾患。
从本书中我们可以得出以下重要的结论：脊柱源性腰痛是一种自限性症状（而非疾病），仅需要较低费用的护理。
kirkaldy-willis等用框架结构来解释脊柱源性下腰痛的自然病程（图5-1），他们将退变性间盘、关节病变分为三个阶段。
图5－1 kirkaldy-willis所描述的椎间盘退变的三个阶段
第一阶段：功能障碍期
较轻的病理改变导致间盘和小关节的有限的功能异常，引发腰痛。
第二阶段：不稳期
这是中间一期，持续的微创伤导致间盘和小关节的进一步退变，纤维环和小关节囊发生松弛，这种不稳定使腰痛发作变得持续。
第三阶段：稳定期
这是最后一期，但不是所有病人都会出现。髓核纤维环以及小关节囊纤维化伴随骨赘形成意味着机体试图稳定运动节段。椎间隙狭窄、小关节下沉有助于增加节段间的力学稳定。许多患者随着年龄增长，不再像以前一样柔韧，但某种程度上讲，他们是幸运的，因为这使他们免受腰痛症状的侵扰。
总结
下腰痛是一种流行病，越来越多的研究引起了我们的关注，对下腰痛以及其带来巨大社会支出因素的理解也逐渐地加深。，大多数受累的个体能够幸运地缓解，但也有部分患者长期遗留残疾，需要耗资数十亿美元的医疗护理系统的资助。医疗护理系统正在对这些因素进行详细地调查，因此转变我们处理脊柱退变性腰痛的方式是目前迫切的任务。
参考文献
1. anderson gbj.epidemiologic aspects on low-back pain in industry.spine.1981;6:53-60.
2. bergquist-ullmann m,larsson u.acute low back pain in industry.acta orthop scand supply.1977:170:1-117.
3. bigos sj,battie mc,spengler dm,et al.a prospective study of work perceptions and psychological factors affecting the report of back injury.spine.1911;16:1-6.
4. brown jr.factors contributing to the development of low back pain in industrial workers.j am ind hyg assoc.1975;36:26-31.
5. commission on professional hospital activity of ann arbor,michigan:hospital records study.ambler ,pa:ims america ltd:1978.
6. deyo ra,bass je.lifestyles and low back pain:the influence of smoking.exercise.and obesity.clin res.1987;35:577a.
7. deyo ra,tsui-wu yj.descriptive epidemiology of low back pain and its related medical care in the united state.spine.1987;12:264-268.
8. dillane jb,fry j,katon g.acute back syndrome-a study from general practice.br med j.1966;2:82-84.
9. frymoyer jw,pope mh.clements jh,et al.risk factors in low back pain.j bone joint surg am.1983;65:213-218.
10. harris ai.handicapped and impaired in great britain,parti.london,england:social survey dixision,office of population census and surveys.her majesty’s stationary office;1971.
11. kelsey jl.an epidemiological study of the relationship between occupation and acute herniated lumbar intervertebral disc.in j epidemiol.1975;4:197-205.
12. kelsey jl.an epidemiological study of acute herniated lumbar intervertebral disc.rheumatol rehabil.1975;14:144-159.
13. kelsey jl,ostfeld am.demographic characteristics of persons with acute herniated lumbar intervertebral disc.j chronic dis.1975;28:37-50.
14. kelsey jl.white aa.epidemiology and impact of back pain.spine.1980;5:133-142.
15. kelsey j,white a,pastides h,brobee g.the impact of musculosketetal disorders on the population of the united states.j bone joint surg.1979;61:959-964.
16. keyserling wm,herrin gd,chaffin db.isometric strength testing as a means of controlling medical incidents on strenuous jobs.j occup med.1980;22:332-336.
17. kirkaldy-willis wh,wedge jh,yong-hing k.reilly j.pathology and pathogenesis of lumbar spongylosis and stenosis.spine.1978;3:319-328.
18. luo x,pietrobon r,sun sx.et al.esrimates and patterns of direct health care expenditures among individuals with back pain in the united states.spine.2004:29:79-86.
19. magora a.investigation and relation between low back pain and occupation.scand j rehabil med.1975;7:146-151.
20. magora a.investigation and relation between the low back pain syndrome and x-ray finding.scand j rehabl med.1976;8:115-125.
21. mcgill cm.industrial back problems :a control program.j occup med.1968;10:174-178.
22. miller ja,schmaalz c,schultz ab.lumbar disc degeneration:correlation with age,sex and level in 600 autopsy specimen.spine.1987;13:173-178.
23. nachemson al.the lumbar spine-an orthopedic challenge.spin.1976;1:59-71.
24. snook sh,jensen rc.cost in:pope mh.frymoyer jw.anderson g eds.occupational low back pain.new york:praeger;1984:115-121.
25. spengler dm,bigos sj,martin na,et al.back injuries in industry:a retrospective study.overview and costs analysis.spine.1986;11:241-245.
26. svenson ho,anderson gb.low back pain in forty-to forty-seven-year-old men,work history and work environment factors.spine.1983;8:272-276.
27. tilley p.is sacralization a significant factor in lumbar pain?j am osteopath assoc.1970;70:238-241.
28. torgerson br,dotter we.comparion mentenographic study of asymptomatic and symptomatic lumbar spines.j bone joint sury.1975;58:850-853.
29. waddell g.1987 volvo awant in clincal science.a new clinical model for the treatment of low back pain.spine.1987;12:632-644.
30. wilder dg,woodworth bb,frymcyer jw,et al.vibration and the human spine.spine.1982;7:243-254.
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发表于：2012-05-28
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