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医学科普

新生儿脑出血(三):硬膜下出血

发表者:谭震 20449人已读

随着产科实践的改进,近年来产伤所致的硬膜下出血的发生率明显下降,但因其临床后果严重,早期识别和及时干预十分重要。

【发病机制】硬膜下出血主要由小脑幕或大脑镰撕裂所致。严重的小脑幕撕裂可以致死,特别是伴Galen静脉、直窦或横窦撕裂时,血块可伸展到后颅凹迅速压迫脑干。小脑幕轻度撕裂所致的幕上或幕下出血比严重的致死性撕裂常见。出血也可发生在小脑幕的游离缘,特别是小脑幕和大脑镰的连接处,并向前进一步伸展到蛛网膜下腔或脑海四系统。在某些臀位产的患儿,可因枕骨分离伴小脑幕和枕窦撕裂而引起后颅凹大量出血和小脑撕裂。单纯的大脑镰撕裂比小脑幕撕裂常见,出血来源于下矢状窦和胼胝体上方的大脑纵裂池,大脑表面的桥静脉破裂也可引起大脑表面的硬膜下血肿。产伤性颅内出血常同时伴有脑挫伤,后者也是引起临床症状的主要原因。深圳大学总医院体检科谭震

【临床特征】

1.       小脑幕撕裂伴大量幕下出血在出生时即可出现明显的神经系统症状,表现为中脑及桥脑上部受压的症状,如木僵、斜视、瞳孔不等大和光反射迟钝、颈项强直和角弓反张等。随着血块增大,患儿可在短期内(数分钟至数小时)出现脑干下部受压的体征,从木僵进入昏迷,瞳孔固定和散大、心动过缓和呼吸不规则,最终呼吸停止而死亡。

2.       轻度小脑幕撕裂伴后颅凹硬膜下血肿常见于难产性臀位牵引儿,其临床表现可有三个阶段:出生数小时内患儿可无任何症状、此期系血肿缓慢增大,通常小于24小时,也可长达3-4天;随着颅内压增高,患儿可出血现前囟饱满、激惹或嗜睡等症状,主要系后颅凹脑脊液循环通路受阻所致;随着病情进展,患儿出现脑干受压的体征,包括呼吸异常、眼动异常、斜视、面瘫和惊厥。

3.       大脑镰撕裂伴硬膜下出血的患儿开会死可出现双侧弥漫性脑症状。以颅压增高症状为主,如兴奋、激惹等,直至血块伸展到小脑幕下时才出现明显的类似于小脑幕撕裂的神经系统症状。

4.       大脑表面硬膜下血肿的临床表现可有三种类型,轻度出血可无明显的临床症状,或仅表现兴奋、激惹;局灶性脑定位体征常开始于生后第2或3天,表现为局灶性惊厥、偏瘫、眼向对侧偏斜,发生小脑幕切迹疝时可有瞳孔散大、对光反应减弱或消失等第3对颅神经受压的表现;第三种类型可在新生儿期无任何硬膜下出血的症状体征,但在数月后发生硬膜下积液。

【诊断】新生儿硬膜下出血的诊断主要取决于临床症状的识别和通过颅脑影像学检查证实。CT是确定硬膜下出血的部位和程度的安全有效方法,但对后颅凹硬膜下出血和小脑出血的诊断价值不及MRI。颅脑超声只能检测到伴中线移位的大脑表面的硬膜下血肿,对幕上出血的诊断价值不及CT,对幕下出血的诊断不及MRI。枕骨分离和颅骨骨折可通头颅X线摄片证实。腰穿有诱发脑疝可能,因此不予推荐。

【预后和处理】严重小脑幕和大脑镰撕裂者预后极差,即使存活常发生脑积水和其他后遗症。轻度损害若能早期诊断和及时治疗,预后较好。外科手术指征取决于出血病灶的大小、颅压增高的体征和是否存在脑疝。大脑表面硬膜下出血伴中线移位,特别是临床症状恶化伴小脑幕切迹疝时,均是急诊硬膜下穿刺或切开引流的指征。位于后颅凹的大量硬膜下出血也需要外科手术。对于无明显症状的硬膜下出血患儿,外科手术并不能改善其远期预后,但需临床严密观察,若患儿病情稳定,勿需手术。

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发表于:2009-11-01 13:55

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