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医学科普

糖尿病神经痛药物治疗攻略

发表者:陶世强 1198人已读

高血糖会招致各种各样的并发症,「糖尿病周围神经病变(DPN)」就是其中之一,它又可进一步分为感觉神经病变、运动神经病变、自主神经病变等多种类型,而最常见、最棘手的当属「痛性糖尿病周围神经病变(PDPN)」。好大夫工作室普外科陶世强

痛性糖尿病周围神经病变

是一种临床常见的神经病理性疼痛,以肢体远端受累为主,下肢比上肢多见,患者可有针扎样疼痛、烧灼样疼痛、撕裂样疼痛、触碰敏感性疼痛等多种临床表现,疼痛往往在夜间加重。

倘若症状得不到有效控制,会导致病人睡眠障碍、烦躁不安、困倦疲惫,从而严重影响病人的生活质量,使病人产生焦虑、抑郁甚至自杀倾向。正所谓「甜」至深处,「痛」到忧伤。

对于痛性糖尿病周围神经病变(PDPN),主张标本兼治。「病因治疗」以控制血糖、营养神经、改善微循环、抗氧化应激为主;「对症治疗」主要是缓解病人疼痛,后者往往也是临床治疗的难点,下面重点谈谈这方面的问题。

用于 PDPN 的止痛药物有哪些?

用于治疗 PDPN 的止痛药物主要有三大类:①抗惊厥药物(即抗癫痫药物);②抗抑郁药物;③麻醉性镇痛药物(这里主要指弱阿片类镇痛药)。

其它还有外敷的止痛药,如辣椒素软膏、利多卡因乳膏等等。

至于「非甾体抗炎药物」,目前尚无足够的证据证明其可以减轻 PDPN 患者的疼痛。

客观地讲,尽管用于 PDPN 的止痛药物不少,但尚缺乏有临床特效同时安全性高的药物。

目前被国内外指南推荐用于治疗 PDPN 的一线止痛药物主要包括抗惊厥药物中普瑞巴林、加巴喷丁,抗抑郁药物中的阿米替林、度洛西丁、文拉法辛;至于麻醉性止痛药物(主要指曲马多、羟考酮等弱阿片类止痛药)只是作为二线药物使用。

一线药物

1. 加巴喷丁

起始剂量为 100 mg  tid,根据病情需要可逐渐加至 300 mg  tid,最大用量为 1800 mg/天。

该药安全性较高,极少出现严重不良反应,常见不良反应有嗜睡、眩晕、共济失调、周围性

水肿等等。

2. 普瑞巴林

起始剂量为 75 mg  bid,常规用量为 150 mg  bid,最大用量为 600 mg/d

副作用与加巴喷丁相似,但其镇痛效果及安全性均优于加巴喷丁,是首个被美国 FDA 和欧盟推荐用于治疗 PDPN 的药物。

3. 阿米替林

属于经典的三环类抗抑郁药,规格是 25 mg/片。起始剂量为 12.525 mg23 /天,根据病情需要可逐渐加至 150 mg/天。

该药不仅能缓解疼痛,而且还可以改善患者的焦虑和抑郁情绪。其镇痛作用独立于改善情绪,但是起效慢,往往需要 12 周见效。副作用主要有口干、便秘、尿储留、视物模糊、心悸等抗胆碱能副作用,此外还可导致「体位性低血压」。

4. 度洛西丁

5-羟色胺(5-HT)及去甲肾上腺素(NE)再摄取双重抑制剂,是一种新型抗抑郁药。度洛西汀有明显的直接镇痛作用,且不依赖其抗抑郁作用。

该药有 30 mg/片和 60 mg/片两种规格。起始剂量为 30 mg/d,根据病情需要可逐渐加至 60 mg/d

最常见的不良反应包括恶心、头晕、嗜睡、多汗、口干、便秘、血压升高等。度洛西丁是除普瑞巴林之外,第二个被美国 FDA 批准用于治疗 PDPN 的药物,其疗效与普瑞巴林相当。

5. 文拉法辛

也属于 5-HT NE 再摄取双重抑制剂,规格是 75 mg/片。起始剂量为 75 mg/d,根据病情需要可逐渐加至 150225 mg/d

副作用与度洛西丁类似,止疼效果略逊于度洛西汀。

二线药物

1. 曲马多

一般将其归于「非阿片类中枢镇痛药」,但其与中枢阿片受体有很弱的亲和力,故有些专家也将其归为「弱阿片类药物」,目前我国按二类精神药品管理,适用于中、重度疼痛,曲马多引起药物依赖的风险较小。

最常见的不良反应包括嗜睡、便秘、眩晕、恶心和体位性低血压,多发生于加量过快时。

临床常用的是曲马多缓释片(100 mg/片),起始剂量为 100 mg qd bid,根据病情可逐渐增加至 200 mg bid

2. 羟考酮

为中等效力的半合成阿片类镇痛药(即麻醉性止痛药),通过激动中枢神经系统的阿片受体而产生镇痛、镇静作用。镇痛效力及维持时间与吗啡类似,略强于曲马多,用于缓解持续的中、重度疼痛。

临床常用的是羟考酮缓释片(奥施康定),初始剂量为 50 mgq12 h,根据病情可逐渐增加至 200 mgq12 h

应用止痛药物的注意事项

①使用前要了解上述各种药物的作用特点、不良反应、适应证、禁忌证以及用法用量。

②选择药物时,一般应遵循「先一线、后二线,先单药、后联合」的原则。抗癫痫药物

目前被认为是治疗痛性糖尿病周围神经病变最有效的药物,尤其是普瑞巴林,可以作为单药治疗的首选。

普瑞巴林(一线药物)与曲马多(二线药物)联用在减轻疼痛方面效果很好,不失为一对理想搭档,此外,普瑞巴林与度洛西丁也是一对不错的组合。

③使用药物时,应遵循「小量开始、逐渐加量、缓慢减停」的原则。

④服用普瑞巴林或加巴喷丁时,为避免头晕及嗜睡,首剂应睡前服药,每 37 天调量 1 次,不能马上停药,至少需要 1 周的时间逐渐减量直至停药。

⑤阿米替林首剂也应睡前服用,注意防止「体位性低血压」,有缺血性心脏病、急性心梗或前列腺肥大者禁用。此外,该药可能导致或加重认知障碍和共济失调。

⑥长期使用阿片类药物(如羟考酮)有可能产生依赖性,故通常使用不超过 8 周。一旦神经病理性疼痛病因去除或疼痛缓解后,应缓慢减少药量直至停药。曲马多尽管成瘾性小, 但也会产生一定的依赖性,故也不宜长期服用。

⑦曲马多不能和 5-羟色胺能药物(包括 5-HT NE 再摄取抑制剂,如文拉法辛和度洛西汀)同时使用,以避免「5-羟色胺综合征」风险。

⑧药物起效往往需要一定的时间并且达到一定的剂量,这里面个体差异很大,很多患者疗效不好不是药物无效,而是因为没达到治疗量。因此,治疗不能急于求成,频繁换药。

小结

「痛性糖尿病周围神经病变」一直以来都是临床非常棘手的难题,对于本病目前尚缺乏特效治疗药物,因此,早期诊断、及早期预防就显得尤为重要。

除了要合理、规范地使用止痛药物之外,病因治疗同样不可忽视,只有标本兼治,才有望取得满意的临床效果。

本文是陶世强医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-09-17 16:04

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