陶旭_好大夫在线

陶旭

主治医师

未收录医院 耳鼻喉科

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 2.5

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 9

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
陶旭

陶旭

主治医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

论文精选

慢 性 咳 嗽 的 相 关 治 疗

发表者:陶旭 3350人已读

 

咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。 未收录医院耳鼻喉科陶旭

     随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。


一、慢性咳嗽的分类和原因及诊治

     咳嗽通常按时间分为3类: 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。

     1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。


     2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。咳嗽是耳鼻喉科、呼吸内科常见病,普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。                          


  

慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类。一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(下简称慢性咳嗽)。

   慢性咳嗽的常见原因为:胃-食管反流性咳嗽(GERC)、咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎,有数据显示这些原因占了门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因还有,如慢性支气管炎(ChB)、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)等。

 

(一) 胃-食管反流性咳嗽(GERC)

 

胃-食管反流性咳嗽(GERC)是特别容易误诊的疾病,有些患者仅以咳嗽为惟一症状。 24 h食管pH值监测是目前诊断GERC最敏感、最特异性的方法。

1)定义
  根据中国《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》的定义,胃-食管反流性咳嗽(GERC)系指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床病症。GERC是慢性咳嗽的常见原因,约占慢性咳嗽病因的10%~40%,国内报导占12%。

2)发病机制——为何远端反流会引起咳嗽?

由于受篇幅所限,指南没有提及GERC的发病机制。传统观点认为胃-食管反流引起咳嗽或哮喘是由于胃酸反流至咽喉甚至误吸入气管所致。通过24 h食管pH值监测发现,GERC患者大多数只是远端反流(低位反流),为何远端反流会引起咳嗽?目前研究表明与食管-气管神经反射诱发气道神经源性炎症有关。

3)临床表现

典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERC患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状,临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。美国Irwin等研究发现,75%的GERC患者缺乏反流相关症状。国内的研究结果有所不同,50%以上的GERC患者伴有反流相关症状。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰,咳嗽的时间与反流的时相一致(见下图)。通常GERC病程较长,平均约13~61个月,从一个侧面提示GERC较易被误诊和漏诊。

4)辅助检查

(1)24h 食管pH值监测:是目前诊断GERC最为有效的方法,结果以Demeester积分、反流症状相关系数(SAP)表示。Demeester积分由总的反流时间、立位反流时间、卧位反流时间占总的监测时间的百分比、总的反流次数、最长反流时间、反流时间大于5min的次数等6项参数构成,代表反流程度。国外正常人的标准为<14.74,国内许国铭等测定的健康人正常值<12.70。SAP则代表咳嗽症状与反流的相关关系,正常情况下<75%。

24h食管pH值监测虽是目前诊断GERC最敏感、最特异的方法,但临床应用时亦存在一些问题:

①酸性反流合并碱性反流时其pH值可能正常,因此不能诊断非酸性反流。食道吞钡检查对此可能具有一定的价值,确诊还有赖于食管腔内阻抗检查方法的开展。

②反流可能间歇发生,检查当日没有发生反流。因此结果阴性者也不能完全排除GERC诊断。

③监测需要1天的时间,需要患者良好的配合,有些患者难以接受;

④检查费用较高,目前国内外此仪器尚未普及。

⑤Demeester积分主要作为诊断反流性食管炎的标准建立起来的,不一定完全适合GERC的诊断。单纯采用Demeester积分诊断标准仍有可能将GER性咳嗽漏诊,如果上电极或下电极SAP 75%,亦要考虑GER性咳嗽的诊断。诊断GERC时,更应重视SAP的作用。考虑到这些问题,24h食管pH值监测只能作为参考。但考虑到指南的前瞻性和示范作用,还是将24 h食管pH值监测列入了GERC的诊断标准。

(2)内镜和钡餐检查:由于简单方便,钡餐检查曾被广泛用于GER及其相关疾病的诊断,但其特异性和敏感性均不理想,有报导其假阳性和假阴性率可高达40%~50%,国外已基本弃之不用。发现反流现象时,只有进行抗反流治疗并获得肯定疗效,才能确立反流和咳嗽的因果关系。作为一种非创伤性检查,当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时,钡餐检查仍有一定价值。

内窥镜检查诊断GER的价值有限。当发现食管粘膜炎症时提示食管反流。在一组GER咳嗽的病人,内镜检查仅有25%的病人有阳性发现,同样不能确定反流和咳嗽的因果关系。

5)诊 断

指南的诊断标准如下:
  (1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主;
   (2)24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%;
  (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病;
  (4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

作为诊断GERC的诊断最后一条标准,最终确诊GERC需要根据抗反流治疗的效果来判断。在此需要强调,抗反流治疗有效是最重要的一条标准。

从临床实际出发,对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,指南特别提出了以下指征者可作为临床诊断线索:

(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。
  (2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。
  (3)排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。

6)治 疗
  (1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,升高床头可能更适用于严重的反流病人,对普通病人似无必要。
  (2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物) 或H2受体拮抗剂(雷尼地丁或其他类似药物)。常用剂量奥美拉唑20mg,bid。或雷尼替丁150mg,tid。理论上质子泵抑制剂效果较好,但价格较为昂贵。

(3)促胃动力药:如多潘立酮等。
  (4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。
  (5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。停药过早者容易复发。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑抗反流手术治疗。

(二)、鼻后滴流综合征(PNDs)

1)定 义
     鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome,PNDs),是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。PNDs是慢性咳嗽的常见病因,在欧美的一些报导中甚至为首位原因,国内为第二大原因,占17%。

2)临床表现

除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。需要注意的是,有些患者并无鼻后滴流感,查体时亦无鼻后粘液附着或铺路石样征。通常发病前有上呼吸道疾病(感冒)史。

引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气温改变,鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。

3)辅助检查

慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过6mm、气液平面或窦腔模糊。有条件者首选CT检查,其诊断的特异性和敏感性均高于普通X线。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花粉、尘螨)有关时,变应原试验有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。

4)诊 断——根据病史和相关检查综合判断

诊断标准如下:
      (1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;
     (2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感;
     (3)有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;
     (4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观;
     (5)经针对性治疗后咳嗽缓解。

PNDs涉及多种基础疾病,其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断,所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。

5)治 疗——依据导致PNDs的基础疾病而定,下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂:(1)非变应性鼻炎;(2)血管舒缩性鼻炎;(3)全年性鼻炎;(4)普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。

各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。

鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(50g/次/鼻孔)或等同剂量的其他吸入糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量20 mg/次,每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。

抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。
      对慢性鼻窦炎的治疗,建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。

(三)、其他慢性咳嗽原因

1) 慢性支气管炎(ChB)
  定义:咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。ChB是慢性咳嗽最常见的病因,咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。需要注意的是,临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为ChB。

2) 支气管扩张症
  由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。

3) 变应性咳嗽
    定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎,将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。

变应性咳嗽的临床主要表现有:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽, 为冷空气、灰尘环境、刺激性气体、汽车尾气、烹饪时油烟、食用某种食物、说话、大笑等诱发或加重,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高

治疗:对抗组胺药物治疗有效,必要时加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮质激素。

4) 支气管内膜结核
   支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见,多数合并肺内结核,也有不少患者仅表现单纯性支气管内膜结核,其主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是唯一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状,查体有时可闻吸气性干啰音。X线胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊。

对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可以间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高。

5) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)诱发的咳嗽

        咳嗽是服用ACEI类降压药物一个常见副反应,发生率约在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,可以替代ACEIs。

6) 心理性咳嗽

心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见,在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。

心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法,可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。

7)咳嗽变异型哮喘 (CVA)

咳嗽变异型哮喘有相当部分可发展为典型哮喘,故要重视其治疗,尽可能早诊断、早治疗以改善预后。既然CVA是一种特殊类型的哮喘,就应坚持长期、持续、规范、个体化的哮喘治疗原则,发作期快速缓解症状,缓解期长期控制症状,抗炎,降低BHR,避免触发因素,自我保健,以达到尽可能消除咳嗽症状,使咳嗽发作次数减少甚至不发作,肺功能正常或接近正常,能参加体育锻炼,支气管扩张剂用量最少,乃至不用,防止不可逆性气道阻塞之目的。

对诊断为CVA的患者应给予激素长期吸入治疗,以希望完全控制其症状和阻断其发展成典型哮喘。类固醇吸入治疗可有效地缓解CVA患者的咳嗽症状。对非经常或间歇发作的CVA患者,控制症状可单用支气管扩张药物。因长效β2受体激动剂主要作用于中央气道,能减少其牵张感受器的传入冲动,减弱咳嗽反射,故常用。

新一代长效β2受体激动剂Salmeterol和fermoterol对夜间PEFR及睡眠质量的改善明显,能有效地控制夜间咳嗽。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6~8周。

患者如有哮喘的典型症状,并有变异性气流受阻或气道高反应,可诊断为支气管哮喘。咳嗽变异型哮喘是咳嗽作为哮喘的唯一症状而且伴有气道高反应。因为慢性咳嗽是哮喘最常见的症状之一,无论儿童或成人,即便缺乏其他哮喘症状,也不能除外哮喘的诊断。单纯咳嗽患者发病不存在变异性气流受阻,如果存在气流受阻并且药物可逆,便可诊断为哮喘。咳嗽变异性哮喘患者的慢性咳嗽必须存在气道高反应,平喘治疗后症状可缓解。吸入皮质激素治疗有效有时是确定咳嗽变异性哮喘的唯一方法。但这种方法不被推荐,因为某些慢性咳嗽如:EB与哮喘的生理异常无关,也对吸入皮质激素治疗有效。

治疗上吸入β2受体激动剂或口服氨茶碱能短暂缓解咳嗽,但最有效的治疗还是糖皮质激素,如症状非常严重,可先用口服,随之吸入或单用吸入糖皮质激素,同时还可联合吸入β2受体激动剂可缓解急性症状。少数情况下,咳嗽变异型哮喘仅对大剂量口服激素有效,大部分患者用小剂量吸入激素后症状便能明显缓解。

需要注意的是:

在特异性治疗中,还需要注意的是:第二代无镇静作用的抗组胺药和第一代抗组胺药在治疗咳嗽时并不同等有效。普通感冒引起的咳嗽以及一些非过敏性原因引起的PNDS并非由组胺介导,选用第二代抗组胺药治疗很可能无效。与第二代抗组胺药不同,第一代抗组胺药可以通过血脑屏障,除阻断组胺外还可具有抗胆碱能作用,这种神经药理学作用可能是其镇咳的独特原因。一项在健康志愿者和急性上呼吸道感染患者中进行的研究显示,第二代抗组胺药非索非那定对辣椒素诱导的咳嗽及上呼吸道感染者的咳嗽均无效,甚至会引发轻微的肺功能损伤。因此,在采用抗组胺药进行治疗时有必要对咳嗽的病因进行甄别。

8)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)

1.  定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。

          2.  临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反应性的证据。


          3.  诊断:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查(操作方法详见附件2)。


          具体标准如下
:

          (1)     慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。


          (2)X线胸片正常。

          (3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。

          (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。

          (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。

        (6)口服或吸入糖皮质激素有效。

        4.  治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。


       通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7d。

9)感冒后咳嗽

当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectious cough)。目前对感冒后咳嗽的发病机制及本质尚不清楚,但临床上确实存在这类患者,而且极为常见,因此中国指南和欧美指南均将这一咳嗽病因列入。

引起感冒的常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流病毒、呼吸道合胞病毒等,其中以鼻病毒和冠状病毒最为常见。由于感冒后咳嗽发生在感冒症状消失后,因此感冒后咳嗽与病毒感染本身无直接关系,而可能是由于感染引起的气道非特异性炎症,气道上皮损伤脱落,上皮下感觉神经暴露,粘膜充血水肿,炎性细胞浸润和炎性介质释放,从而刺激咳嗽感受器。少数患者可能会存在短暂性气道高反应性。
      患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3~8周时间,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。

由于缺乏特异性临床症状和客观检查指标,感冒后咳嗽主要还是一个排除性诊断,当然前提是感冒后咳嗽咳嗽延不愈的病史。

抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢性镇咳药、第一代抗组胺H1受体拮抗剂等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,并排除其他疾病的条件下,在一般治疗无效时可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10~20mg泼尼松(或等量其他激素)3~7 d。激素应用一定要慎重,临床上见到过支气管结核诱发的慢性咳嗽患者因误用激素治疗导致病情恶化的例子。

10)其他少见病因

        如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。

 

二、病史与辅助检查

     1.  询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。


     注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。


     相关辅助检查:

     (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。


     (2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。


      (3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。


      (4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。


      (5)食管24hpH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,获得24h食管pH值<4的次数、最长反流时间、pH值<4占监测时间的百分比等6项参数,最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状,以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP),明确反流时相与咳嗽的关系(方法参见附件2)。


      (6)咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验(方法参见附件3)。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。


      (7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

 

 

 

三、慢性咳嗽病因诊断程序

        慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则
:

        (1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。


        (2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂。


        (3)先检查常见病,后少见病。


        (4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。


        慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图(图1)如下
:

        1.询问病史和查体,通过病史询问缩小诊断范围,有时病史可直接提示相应病因,如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。


        2..X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者,可根据病变的形态,性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者,如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI,则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素,则进入下一步诊断程序。


        3.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性,进行诱导痰检查,以诊断EB。


        4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按PNDs治疗,联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗1~2周症状无改善者,可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。


        5.如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗。


        6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。


        7.通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗后仍继续咳嗽者,应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。


        8.经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否同时合并其他病因。

 

 

最后,简单介绍一下镇咳药物的使用,咳嗽为一种防御性反射活动,有利于清除呼吸道分泌物,轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致,治疗的关键在于病因治疗,镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽,如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时,则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。:

 

1)依赖性镇咳药

(1)可待因(codeine):直接抑制延脑中枢,止咳作用强而迅速,同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射,每次15~30mg,每天量可为30~90mg。
  (2)福尔可定(pholcodine):作用与可待因相似,但成瘾性较之为弱。口服每次5~10mg。

2)非依赖性镇咳药

(1)右美沙芬(dextromethorphan):为吗啡类左吗喃甲基醚的右旋异构体、通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用。右美沙芬为目前应用最多的非依赖型中枢镇咳药之一,它作用于中枢及外周的Sigma受体,镇咳作用与可待因相似或较强,但无镇痛或催眠作用,治疗量对呼吸中枢无抑制作用,不产生依赖性和耐受性。 1988年世界卫生组织(WHO)认为右美沙芬是取代可待因的一种安全性较高的镇咳药。1998年美国胸科医师学会(ACCP)颁布的咳嗽指南指出右美沙芬是具有I级证据的有效的镇咳药。主要用于干咳,适用于感冒、急性或慢性支气管炎、支气管哮喘、咽喉炎、肺结核以及其他上呼吸道感染时的咳嗽。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15~30mg,每天3~4次。口服吸收良好,服药10~30分钟起效。

(2)喷托维林(pentoxyverine):国内使用较久的镇咳药,作用强度为可待因的1/3,同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg,每天3次。

(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代谢产物,患者的耐受性好。

3)外周性镇咳药

也称为末梢镇咳药,通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经以及效应器中某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。如局麻药利多卡因能够抑制咳嗽冲动的传导,但同时也会抑制正常的保护性反射,导致支气管收缩,因此应谨慎使用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂:

(1)苯丙派林(benproperine):非麻醉性镇咳药,作用为可待因的2~4倍。可抑制外周传入神

经,亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20~40mg,每天3次。

(2)莫吉司坦(moguistenine):非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100mg,每天3次。
 (3)那可丁(narcodine):为阿片所含的异琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次15~30mg,每天3~4次。

目前镇咳药的应用具有局限性,许多镇咳药缺乏确切的镇咳效果,或具有患者难以耐受的副作用。所幸随着对咳嗽反射机制的深入研究,科学家们在发现了一些具有新的作用机制的药剂。选择性阿片类和阿片类似受体激动剂、辣椒素受体(VR)拮抗剂、速激肽受体(TK)拮抗剂、神经激肽受体拮抗剂、前列腺素类合成抑制剂、钾通道开放剂、Cl离子通道调节剂、5-TH受体拮抗剂、GABA-B受体激动剂等都是正在研究中的热点。这些研究有望获得疗效更确切,不良反应更少的镇咳药物。

 

小 结:

咳嗽治疗原则:(1)首先要明确诊断,对因治疗;

(2)对因治疗不能即刻见效时,需要对症治疗,控制咳嗽症状,以提高患者生活质量;

(3)诊断条件不足时,进行诊断性治疗以明确诊断。
    咳嗽的特异性治疗:治疗咳嗽,特别是慢性咳嗽,明确病因是治疗成功的关键因素。针对慢性咳嗽的不同病因,需给予特异性治疗。

 

问医生

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2009-09-21 22:05

陶旭大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

网上咨询陶旭大夫

陶旭医生暂时不接受网络咨询

陶旭的咨询范围: 慢性鼻窦炎的鼻内镜手术治疗,慢性鼻咽喉炎症的综合治疗,喉部微创手术(支撑喉镜手术,电子喉镜手术),耳显微手术 更多>>