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学术前沿

类风湿关节炎诊治指南(草案)

发表者:李羽 4025人已读

5 治疗策略

  在当今,RA不能被根治的情况下,防止关节破坏,保护关节功能,最大限度的提高患者生活质量,是我们的最高目标,因此,治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键。尽管,NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状,但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗RA原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症,尽早使用DMARDs,以减少或延缓骨破坏。必须指出,药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。空军军医大学唐都医院风湿免疫科李羽

RA患者一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐选常用的如MTX、SSZ、羟氯喹。视病情可单独用也可采用两种或两种经上的DMARDs联合治疗。联合用药时,其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时,可适当减少其中每种药物的剂量,如MTX可选用7.5-25mg/W和SSZ1-3g/d,目前常用的联合方案有:1)MTX+SSZ;2)MTX+羟氯喹(或氯喹);3)MTX+青霉胺;4)MTX+金诺芬;5)MTX+硫唑嘌呤;6)SSZ+羟氯喹。国内还可采用MTX和植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)联合治疗。如患者对MTX不能耐受,可改用来氟米特或其他DMARDs,难治性RA可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联用。必须再次强指出:无论选用哪一种治疗方案,在治疗前必须照双手(包括腕关节)X线相或受累关节的对称性X线相,并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应,用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外,还应包括功能状态的评价,医生和患者对疾病活动性总体评估。

对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随防,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随防一次,同时根据治疗药物的要求定期化验相应指标。

应该明确,经治疗后的症状缓解,不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展,但亦不能治愈RA,基于这一点,为防止病情复发原则上不停药,但也可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。

大多数RA患者病程迁延,RA头2-3年的致残率较高,如不及早合理治疗,3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的RA患者病情缓解,只有少数最终致残。

目前尚无准确的预测预后的指标,通常认为:男性比女性预后好;发病年龄晚者较发病年龄早者预后好;起病时关节受累多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数>20个预后差;持续高滴度RF阳性、持续血沉增快、CRP增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差;有严重周身症状(发热、贫血、乏力)和关节外表现(类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤)预后差;短期激素治疗难以控制或激素维持量不能减至10mg/d以下者预后差。

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发表于:2009-11-09 21:39

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