不孕症的流行病学调查及治疗预防

发表者：田桢人已读

概论不孕症是涉及全球多个地区生育年龄男人和女人的问题，涉及到每起婚姻、每个家庭，是世界性的生殖健康问题。不孕症研究正在逐渐成为一个紧迫和日益引起人们关注的课题，不孕症的流行病学研究也逐渐受到世界各地有关科学家的重视。早在50年代，Tietze（1956）曾利用人口统计学的资料进行估计，认为20-40岁妇女不孕症的患病率为15％。70年代未到80年代初，各国学者开始重视不孕症的问题，陆续开始不孕症的患病率和病因学的研究工作。Mosher利用人口普查的资料进行估计，认为美国19-49岁的不孕症患病率为20％。但由于这些间接估计值存在严重的偏差，为了准确地了解不孕症的患病率和病因学分类，世界卫生组织80年代中末期在25个国家的33个研究中心组织了一次采用标准化诊断的不孕症夫妇调查，结果表明发达国家约有5％-8％的夫妇受到不孕症的影响，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30％。全世界的不孕症人数约为5000万-8000万。不孕症患者一般可采用现况调查方法（或横断面调查），即在某一个特定的时间内，在某一时点或短时间（时区）内，按照研究设计的要求，对某特定地区范围内的人群，通过普查或抽样调查，收集有关不育资料和有关影响因素的资料，从而描述不育与健康的状态，不育的分布、患病率及病因等，提供不育有关病因学研究的线索，以制定和采取适当的预防与治疗措施。由于不孕症的病因学调查比较复杂，60-70年代多数学者的研究工作是对来医院就诊的夫妇进行调查和对病案结果进行分析，存在的问题是采取分类和调查方法不统一而无法进行比较。典型病因学的调查是80年代初由世界卫生组织的标准化夫妇临床资料诊断的不孕症夫妇的调查，将在有关章节中介绍。各种病因所致的不孕预后差异较大。一、不孕症的患病率 1．定义 ①患病率：指某时点或时区内，某人群中出现不孕症的百分率，反映的是该人群静态下的资料。可以通过普查或随机抽样得到该概率。 ②发病率：指单位人群在单位时间内的不孕（育）发生率（每年发生的新病例）。为动态资料，通过随访研究可获得。由于不能真正确定不孕（育）的发病时间，不孕（育）的发病率常常很难精确计算。例如，某夫妇婚后两年末孕（育），女方检查出患有多囊卵巢综合征，虽然暴露于妊娠危险下为两年，但造成不孕（育）原因是女方患有多囊卵巢，该疾病并不是在暴露的两年内发生的，发病的时间难以确定。因此，对不孕（育）的流行病学调查报告的往往是不孕（育）的患病率。 2．部分国家或地区不孕症患病率不同国家或地区，不孕症患病率的调查方法各有不同。如1956年Tietze是用人口统计学估计而推算出来的；1982年Rachotin是将已婚育龄妇女中的千分之1．4分层随机抽样，抽查了709对夫妇的调查结果；1985年Llukk是把1982至1983年该地区医院就诊的不孕症患者人数，结合官方审计资料所提供的15-44岁的已婚妇女人数计算而得；1985年Mosher和1986年Borrie分别是对当地人口普查资料进行研究，而得出的结果。1986年Rantala是妇科防癌普查人群中，用调查表调查30、35、40岁妇女共4202人所得。值得指出的是社会上离婚夫妇常以不孕（育）为其原因，离婚后单身男、女可能被遗漏统计，其次统计女性的不孕（育）状况，未能反映男性的不育；最后，近年来人群中独身的倾向，自愿不孕（育）与不孕（育）难以区别，便利用人口统计学资料间接估计的不孕症患病率很难准确。 3．我国不孕症患病率资料来源于国家计划生育委员会1988年组织的全国千万之2生育节育抽样调查。调查对象为1930年7月1日至1973年6月30日出生的已婚妇女。采用分层随机方法从调查资料中抽取1/10之数据，选用1976年至1985年初婚妇女为研究的样本。1976-1985年，我国初婚育龄妇女总的不孕率为6．89％。大泽市不孕率最低，为3．53％；青海省最高，为19．08％。29个省市不孕率从小到大顺序排列可分为四组：不孕率低于6％的有天津、浙江、湖北、辽宁、上海、江苏、湖南、北京、山东和四川10个省市；不孕率在6．00％-7．99％的有吉林、江西、云南、河北、安徽、黑龙江、河南、福建和广西9省；不孕率在8．00-9．99％的有内蒙、山西、广东、陕西和宁夏5省；不孕率大于10％的有海南、贵州、甘肃、新疆和青海5省。西部山区不孕率高于东部经济发达地区。 1976-1985年全国总的不孕率：6．89％ WHO曾于1989年指导中国在大连地区进行不孕症现患率的流行病学调查。对抽样合格的6000多对夫妇进行调查，总原发不孕（育）率为3．01％，城市略高于农村，分别为1．23％和0．8％。二、不孕症病因调查与分类（一）概述 1961年Warner对纽约市的1500多份病案进行分析，提出第一篇关于不孕症病因学的调查报告，此后，美国、英国、巴西、丹麦等国的学者也开展了不不育的临床检查各地区医院或诊断之间差别很大，主要原因是取决于设备条件，如腹腔镜、超声仪与激素测定，从而造成不孕症病因分类的繁杂。 80年代，WHO在世界上33个研究合作中心收集就诊对象进行病史采集、体检和不孕症标准化的检查和调查，Harrison（1984）曾将部分分析结果公布。世界卫生组织人类生殖发展和研究培训，已建立不育诊断与治疗专题组特别规划处，根据1980-1986年采用标准化的调查方法，在世界25个国家33个中心对9000多对不育夫妇进行检查和调查，根据调查结果，再次修改和简化试用后，编制了《不育夫妇标准检查与诊断手册》，为广大从事不孕症临床和流行病工作者提供参考。（二）不孕症病因学分类 Gates（1985）根据1980-1986年WHO不孕症夫妇标准化诊断与调查的资料，分析了不同地区不孕症病因分类情况。 1．女性病因学分类排卵因素、输卵管因素、宫颈因素和内膜异位症是女性不孕症的主要原因。常规的筛检方法有基础体温测定，输卵管通液检查（WHO提倡在腹腔镜下的通畅试验），各种手段的监测排卵检查（激素、超声波和子宫内膜检查）。女性不孕症可能获得一个或一个以上的诊断，再按女性病因学分类归类。 ①排卵因素； ②输卵管因素； ③宫颈因素； ④子宫内膜异位症（有的学者将此归于输卵管或盆腔粘连因素）。孕症病因学的调查研究。一般采取对来医院就诊者询问病史、体检及进行特殊检查的方法；Newton（1974）刚采用对英国伦敦大学诊所医院病历，并结合使用调查表调查的方法。各国学者对病因学调查的分类主要集中在：①排卵因素；②输卵管因素；③宫颈因素；④男性因素；⑤不明原因等几个方面。 2．男性病因学分类较女性病因学分类困难。主要原因在于诊断与检查的手段单一，即精液检查分析，仅供参考的唯一标准是使用1984年WHO编写的《世界卫生组织人类精液分析及精子——宫颈粘液相互作用实验室检查手册》；其次，男性不孕症的诊断往往是一个以上，给分类造成困难。 ①精子发生降低的因素； ②输精管因素； ③异常精液； ④性功能障碍。 3．原因不明原因不明的诊断主要取决于调查方法，与调查人员是否具备临床和实验室的设备有密切关系。《不育夫妇标准检查与诊断手册》中提出，要诊断为“原因不明”，需要进行腹腔镜检查，如果不能进行腹腔镜检查或剖腹检查，只能诊断“未找到原因”，可能未直接检查到盆腔器官而遗漏子宫内膜异位症的诊断。（三）WHO不孕症病因学调查结果 70年代后，检测排卵的方法日趋先进；例如，对激素放射免疫测定方法的普及，B型超声波监测排卵取得进展；大多数文献报告排卵因素占女性不育病因之首，发生率在16％-49％。但到80年代以来，性传播疾病（STD）的感染迅速在全球蔓延，特别是衣原体、支原体以及淋病的感染，造成输卵管炎及输卵管阻塞的增加。输卵管因素明显地上升成首位。资料中报告男性因素的发生率为14．6％-46．5％，大多数在30％-40％范围内。对每对不育就诊的夫妇，男方都应先进行精液检查，在不育夫妇中，男性生殖能力异常的比例不低于50％。cates（1985）根据WHO的调查资料认为，几乎半数的非洲男性有性传播疾病史（STD），大约是发达国家的10倍，是其它发展中国家的1．5-3倍，但造成的后果却表现在女性输卵管的阻塞。男性不育病因的分类鉴别较困难，各地区在发生率方面存在的差别，如精索静脉曲张病因类别反映的可能是各参加研究中心在设备及专业诊断上的差别。三、不孕率的影响因素国家计划生育委员会1988年组织的2％。生育节育抽样调查，对不孕率的影响因素研究，应用单因素列联表方法和卡方检验；并用IO8istic回归进行多因素分析。最初选择以下10个协变量，分析可能影响不孕率的因素：1．妇女结婚年份。此变量反映了1976-1985年不孕发生率。现简称为“年份”。2．妇女初婚年龄。即妇女患不孕的年龄。3．妇女月经初潮年龄。4．文化程度。5．行政区，中国分为6个行政区。及三个直辖市，将上海、北京、天津可视为与行政区同一水平。6．民族。7．以前曾使用避孕措施。这里包含婚前或婚后立即使用避孕措施。8．城乡，即妇女居住在城市或农村。9．职业。10．妇女出生年份。由于职业和城/乡间（R＝-0．67，P＜0．0001）及妇女出生年份和妇女结婚年份间（R=0．71，P＜0．0001）分别呈共线性，故本研究选择了前8个变量进行分析。结果发现，结婚年份、结婚年龄、教育程度、城/乡、月经初潮年龄、行政区和民族具有统计学差异。 1．结婚年份：不孕率与结婚年份有关。随结婚年份推近，育龄妇女不孕率不断下降。1976年结婚的妇女不孕率为11．32％，而1985年结婚妇女的不孕率为3．89％。经IO8istic回归分析，1985年结婚妇女的不孕率是1976年结婚妇女的36％（P＜0．001）。 2．文化程度：单因素分析显示，除大学文化程度外，随文化程度下降，不孕率上升。初中文化程度妇女的不孕率最低，为5．04％，文盲妇女的不孕率最高，为10．8％。多因素分析结果显示，大学文化程度的不孕率与文盲相接近，她们的不孕率高于其他文化程度者。 3．城/乡关系：单因素分析显示，城市妇女不孕率低于农村妇女不孕率（P＜0．01）。多因素分析，她们之间无显著性差异。 4．结婚年龄：无论单因素或多因素分析都显示，结婚年龄＜20岁和＞29岁妇女的不孕率显著地高于结婚年龄20-29岁者（P＜0．001）。 5．月经初潮年龄：单因素和IO8istic回归分析结果显示，除初潮年龄小于12岁一组外，随月经初潮年龄增大而不孕率升高（P＜0．001）。月经初潮年龄大于19岁者不孕率显著地高于其他月经初潮年龄组妇女。 6．行政区：单因素和IO8istic回归分析结果显示，京津沪三大城市和华东地区的不孕率显著地低于西北地区。 7．民族：汉族已婚妇女的不孕率（6．44％）显著地低于少数民族已婚妇女的不孕率（12．49％）（P＜0．001）。多因素分析表明，汉族妇女不孕危险为少数民族妇女的59％（P＜0．001）。 8．以前曾用过避孕措施：婚前或新婚即用避孕措施者与未使用者间，不孕率无显著差异，使用者中82．6％愿意短期避孕，其中包括使用避孕套、安全期、杀精剂、体外排精等，平均停用措施后9个月即怀孕。四、影响生育功能的因素（一）影响男性生育功能的因素生活中从事的职业可能使人们暴露在某些化学物质中，对生殖功能产生不利的影响。目前经动物实验证实的有近50多种工业化学物质（包括重金属）可以损害动物的生殖功能，例如铅、镉、汞和染料等。高热环境下的职业，如铸工、冶炼工、面包烤制工，造成男性不育的危险是对照组的2倍。某些治疗药物对男性会产生副作用。实验证实男性接触X线较长时间会造成精子产生的抑制和损害。（二）影响女性生育功能的因素 WHO对男、女职业中与工作和环境相关的健康问题，提出与男性相比，妇女更有可能在那些对健康具有潜在威胁但并无保护措施的环境下工作。在一些发展中国家，就业妇女常集中于劳动密集型的工厂（如纺织、缝纫、电器等），这些地方条件差，常暴露于致癌化学物质下，或因过多的噪音、热、潮湿、生理上紧张、用眼过度及过敏等影响健康。很多工业物质和农用化合物，以及电离辐射，可导致不育、流产、先天性残疾和遗传性疾病等。 Clarren和Pleet认为高热环境与女性的不育关系不大，但对已妊娠3-7周的妇女，高烧40℃会导致胎儿中枢神经系统结构和功能的损害。临床上也发现接触多氯联苯（PCBS）、卤族化合物和麻醉气体（N2O）可引起女性的无排卵和过早绝经以及后代先天畸形率的增加。从事某些化学工业生产的妇女造成月经周期的紊乱，某些治疗的药物也会影响女性生殖功能和生育力。根据WHO1980-1986年的调查资料提供了可能对女性生育产生副作用的治疗方法及药物。 1．细胞毒疗法：常引起闭经和无排卵。 2．类固醇类药物：口服避孕药，雌、孕激素。 3．精神安定药物：治疗精神分裂症的药物可能导致高催乳素血症。 4．抗抑郁药物：三环类和单胺氧化酶制剂也能引起高催乳素血症。 5．降压药物：利血平或甲基多巴可引起高催乳素血症。 6．胃肠类药物：胃复安和哌双咪酮也可引起高催乳素血症。各种病因所致的不育预后差异较大。总的来看，内分泌病因比器质性病因预后较好。单纯内分泌病因未见输卵管受损，加之诊断技术的改进和各种促排卵药物的应用，多数在治疗后能取得满意效果，妊娠率达51．1％，以黄体不足和高泌乳素血症的预后最佳。器质性不育除治疗相应的病因外，还有盆腔粘连、输卵管梗阻等问题，因此增加了治疗的难度。其预后与损害程度有关。北京协和医院妇产科徐苓等分析了1986年2月至1988年2月女性不育门诊1024例不育患者的病因和预后。全部1024例不育患者，总妊娠率为21．6％。接受治疗377例，治疗后妊娠率为43％，未治疗者妊娠率为9．1％。