赵铁夫_好大夫在线

赵铁夫

主任医师 教授

北京安贞医院 心脏外科中心

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.5

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 166

返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患友咨询 心意礼物 患友会

赵铁夫

主任医师 教授
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患友咨询 心意礼物 患友会

论文精选

老年患者心脏瓣膜替换术后急性肾衰竭需要透析治疗的高危因素分析

发表者:赵铁夫 人已读

急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)是心脏瓣膜替换术后常见而后果严重的并发症,因对ARF的定义略有不同,文献报道其发生率为1%~30%,其中1%~15%需要透析治疗。本研究通过对心脏瓣膜替换术后发生的高危因素进行分析,改善围手术期处理方法,对于预防需要透析的肾衰竭的发生有着重要意义。

1     资料与方法北京安贞医院心脏外科中心赵铁夫

1.1  研究对象    将我院2001年1月~2005年12月65岁以上行瓣膜替换术术后发生ARF且需要透析治疗的43例病例作为透析组,其中男31例,女12例;年龄65~75(67.1±10.1)岁;病程33~46年。术前心功能(NYHA)II级2例,III级30例,IV级11例。二尖瓣替换术1例,主动脉瓣替换术5例,二尖瓣替换术+主动脉瓣替换术37例,其中13例同时行三尖瓣成形术,14例同时行冠状动脉旁路移植术。

随机选择同期65岁以上行瓣膜替换术无需透析治疗的患者86例作为对照组,其中男55例,女31例;年龄65~71(66.4±4.8)岁,病程35~43年。术前心功能NYHAII级36例;III级43例;IV级7例。二尖瓣替换术35例,主动脉瓣替换术15例,二尖瓣替换术+主动脉瓣替换术36例,其中31例同时行三尖瓣成形术,11例同时行冠状动脉旁路移植术。

1.2    方法      两组患者手术中均采用4℃含血或不含血冷停搏液经主动脉根部或左、右冠状动脉开口间断顺行灌注作心肌保护。透析组选用机械瓣膜,对照组5例应用生物瓣膜(猪瓣),余应用机械瓣膜。透析组主动脉阻断时间、体外循环总时间、平均灌注压和术中尿量分别为(113.1 ±32.3)min、(157.4±48.2)min、(6.7 ±1.7)kPa和(1454.3±1003.4)ml;对照组主动脉阻断时间、体外循环总时间、平均灌注压和术中尿量分别为(76.5±22.9)min、(97.1±13.7)min、(7.9 ±2.3)kPa和(1512.7±755.1)ml。

1.3    统计学方法       收集与发生ARF需要透析治疗可能有关的因素作为变量,分别是年龄、性别、病程、术前肌酐水平、术前尿素氮水平、术前左室舒张末径、术前左室收缩末径、术前射血分数、术前缩短分数、术前心功能NYHA分级、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、是否合并高血压、是否是二次手术、是否二次转机、是否二次阻断、转中平均流量、转中尿量、转中平均压、使用晶体灌注还是血液灌注、术中最低降温、体外循环时间、应用瓣膜种类、术后是否发生低心排综合征、术后是否发生呼吸衰竭、术后是否发生肝功能衰竭、术后是否发生消化道出血、术后是否发生感染、术后是否发生脑部并发症、术后呼吸辅助时间、术后是否应用主动脉内球囊反搏、术后24h内输入库血量、术后第二个24h引流量、术后是否开胸止血、术后第一个24h引流量以及术后是否出现瓣周漏。

应用SPSS12.0软件进行统计学分析。

首先作logistic单因素分析,筛选出有统计学意义的变量作为自变量,再作logistic多因素回归分析。经F检验,P<0.05为差异存在显著性意义。

2        

2.1    两组一般资料比较 透析组患者术前心功能NYHA分级、射血分数、肌酐水平、尿素氮水平、体外循环时间、术后发生低心排综合征、24h内输入库血量以及年龄与对照组比较,有显著性差异(P<0.05,P<0.01),而术前否合并冠心病、高血压等,两组比较,无显著性差异(P>0.05,见表1)。

1 两组患者一般资料比较

项目

透析组

对照组

P

年龄(岁)

67.1±10.1

66.4±4.8

0.046

术前心功能NYHA分级

3.1±0.9

2.3±1.2

0.009

术前射血分数(%)

41.4±5.8

54.2±6.9

0.034

术前肌酐(μmol/L)

188.6±42.8

92.6±21.6

0.017

术前尿素氮(mg/dl)

40.6±12.3

12.6±9.7

0.024

合并冠心病(例)

14

11

0.759

合并高血压(例)

18

21

0.671

术中最低降温(℃)

31.2±2.3

31.6±3.9

0.677

术后是否发生低心排综合征(例)

32

4

0.003

术后是否发生呼吸衰竭(例)

2

1

0.064

术后是否应用主动脉内球囊反搏(例)

2

1

0.064

术后24h内输入库血量(ml)

812.6±231.9

312.2±58.4

0.023

术后第一个24h引流量(ml)

426.7±111.3

311.1±176.2

0.061

术后第二个24h引流量(ml)

131.2±41.6

83.4±45.1

0.112

2.2两组患者预后比较

透析组患者平均透析11~35天,死亡25例,病死率为58.1%;存活18例随访2~6年,无失访,2例术后3年死于脑出血,1例术后1年死于肾衰竭。对照组患者术后21天1例因低心排综合征合并呼吸衰竭死亡,病死率为1.2%;8例失访,77例随访2~5年,1例术后3年死于脑梗死,余健康存活。

2.3  多因素回归分析

结果显示,与ARF发生最为相关的4个因素为术后是否发生低心排综合征、术后24h内输入库血量、体外循环时间、术前肌酐水平。

3       

       急性肾衰竭是心脏瓣膜替换术后早期严重的并发症之一,主要原因是围体外循环期血液动力学尚不平稳,内环境紊乱,使肾功能受到打击而出现衰竭。ARF与其他器官损害互为因果,相辅相成,直至出现多器官功能衰竭,因此病死率较高,有文献报道高达50%-67%[12]。老年患者因为机体对于各种应激耐受性明显下降,因此ARF的发生往往带来致命性的后果。因此,对于其发生的高危险因素进行分析,改善围手术期处理的方法,对于预防需要透析的ARF有着非常重要的意义。

引起急性肾衰竭的原因是多方面的共同结果[3]。本组资料多因素回归结果分析,老年患者心脏瓣膜替换术后需透析治疗的高危因素是:术后发生低心排综合征、术后24h内大量输入库血、体外循环时间、术前NYHA、术前肌酐水平,其中以术后发生低心排综合征、体外循环时间与ARF发生的关系最为密切。

在上述影响因素中,术后发生低心排综合征和术后24h内大量输入库血都提示血液动力学不平稳,导致有效循环血量不足,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,收缩肾入球小动脉,减少肾血流量,最终导致尿量减少,肾衰竭;此外,术后24h内大量输入库血可以引起库血中的微栓阻塞肾小管,导致肾衰竭。

体外循环时肾脏为非搏动性血流灌注,血流分布异常,肾小球滤过屏障产生机械障碍,滤过率下降,毛细血管腔红细胞堆积,肾小管微绒毛脱落,线粒体肿胀,近曲小管损伤。有研究表明:长时间体外循环(>2h)不仅加重肾脏负担,而且长时间挤压红细胞和心内吸引,细胞破坏增加,出现血红蛋白尿。当灌注不足、肾血流量减少时形成管形阻塞肾小管,变形血浆蛋白诱发弥漫性血管内凝血,引发ARF[5]

术前肌酐水平是肾功能基础水平的标志,其直接影响到患者肾功能耐受体外循环打击的能力。术前有肾功能损伤的患者难以承受体外循环时异常的血流变化和严重的血液动力学障碍的打击而发生ARF的可能很大[6]

单因素分析中,术前尿素氮、术前LVEF、术前NYHA和年龄对于ARF的发生也存在显著性差异,但是在多元回归方程中未被列出。综合临床分析我们发现,术前尿素氮水平与术前肌酐水平密切相关,但自身受到营养代谢等多方面的影响;术前LVEF和NYHA的影响因素被术后发生低心排综合征所掩盖;所以,术前尿素氮水平、LVEF和NYHA未列入回归方程。传统意义上理解,年龄是术后发生肾衰竭的重要影响因素,但是本研究并未显示年龄是主要影响因素,这可能与老年患者在围手术期处理得谨慎有关。

临床治疗中,我们早期对出现ARF的患者多采用非透析治疗,如持续应用利尿剂和快速应用甘露醇、呋塞米和多巴胺,以期望减少透析的应用,但是效果往往不佳,与文献报道相符合[7-9]。近年来,我们积极采用透析治疗,且大量使用连续性肾脏替代治疗,病死率明显下降。本研究显示,病死率由67.8%(19/28)降至40.0%(6/15),此结果缘于透析适应征的选择和透析方法改进等多方面因素,有待于进一步总结分析。

传统理念中,年龄是ARF的危险因素之一[2,9]。但是本研究中,年龄在心脏瓣膜术后发生ARF的影响因素并不大,老年患者经过精心的围手术期处理仍然可以安全的进行心脏瓣膜手术。

术后发生低心排综合征、术后24h内输入库血量、体外循环时间和术前肌酐水平是影响老年患者心脏瓣膜替换术后急性肾衰竭需要透析治疗的高危因素分析,积极防范和应对可以减少这种严重并发症的发生。

 

问医生

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信,点击底部的“发现”,
使用“扫一扫”即可在微信端打开网页进行分享。

发表于:2010-01-14 12:19

赵铁夫大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

网上咨询赵铁夫大夫

赵铁夫医生暂时不接受网络咨询

赵铁夫的咨询范围: (≥3岁)先天性心脏病,瓣膜性心脏病\冠心病\大血管疾病