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学术前沿

DDH早期筛查与治疗:Pavlik吊带方法

发表者:付喆 2522人已读

介绍    天津医院小儿骨科付喆

    Pavlik吊带方法最早在1944年由Arnold Pavlik提出,通过保持患儿屈髋屈膝、自然外展的姿势,使脱位的髋关节实现动态、安全的复位,复位成功率高,股骨头坏死(Avascular NecrosisAVN)等并发症发生率低,其核心理念为:1)股骨头相对于髋臼是可活动的;2)屈髋屈膝下外展角度更大;3)屈髋屈膝下复位更稳定;4)自身重力产生自然外展。

复位原理   

    Pavlik吊带实现复位的过程可分为两步:1)屈髋屈膝使股骨头接触髋臼后方,若未越过盂唇可能导致复位失败;2)外展使内收肌紧张,以股骨头-髋臼后壁为支点,以耻骨肌、短收肌及大收肌短头为主的内收肌产生牵拉股骨头向上向内(指向髋臼)的力学矢量,逐步实现动态复位

适应症

    0~6个月婴儿发育不良、半脱位、脱位。

禁忌症

    Pavlik吊带实现复位是建立在髋关节相关肌肉正常的前提下,存在肌力不平衡(如脊柱裂)、僵直(关节挛缩)、关节松弛(Ehler-Danlos综合征)等各种神经肌肉疾患时需慎用。

治疗原则

    一经诊断立即开始治疗,根据临床稳定性制定复查计划。

    单纯发育不良(Barlow﹣):每6周复查超声,临床检查稳定性,佩戴3个月若超声或X线(5个月以上)结果正常则停止佩戴。

    临床查体不稳定(Barlow+):每周复查超声,稳定后每6周复查超声,佩戴3个月以后X线结果正常则停止佩戴。

    脱位(Ortolani+/﹣):每周复查超声,3周后仍未复位则停止治疗,改用其它方式。若成功复位复诊同Barlow+患者。  

佩戴方法

   Pavlik吊带包括三部分,分别为体部(包括胸带、肩带)、左腿部、右腿部。患儿安静仰卧位。首先佩戴胸带,正好位于乳头连线以下,肩带交叉在肩胛骨上绕过肩部,系于胸前纽扣,最后分别佩戴左右腿的吊带,腿部近端尼龙扣置于腘窝以下,远端尼龙扣置于踝关节以上约3cm。连接体部和腿部,调节前部连接带维持髋关节屈曲90-110°,俯卧位下调整后侧连接带能够限制髋关节内收即可。恢复仰卧位,检查髋关节外展和内收,外展由患儿下肢自身重力下垂获得,后侧带应保持松弛,限制髋关节内收而不造成外展。佩戴吊带后,根据患儿生长情况平均每2~3周需由专门人员调整吊带。

技术要点

    胸带位于乳头连线以下,太低则影响腹式呼吸。

    肩带在背部交叉,可防止肩带向两侧滑脱

    小腿远近带分别位于踝关节以上3cm腘窝以下,固定小腿全长,避免小腿外旋,实现充分曲髋。

    体部和腿部前侧连接带置于腋前线处,避免产生髋关节外旋而前侧带小腿部位于小腿内侧面,避免在正面因滑脱后造成髋关节内收。

    维持曲髋90-110°,由下肢重力造成自然外展,一般为50~60°,避免过度曲髋外展而导致的 AVN、股神经瘫等并发症。

                                                   

治疗结果

    短期结果

    Pavlik本人报道的Pavlik吊带早期治疗髋脱位的成功率为84.08%。随后文献报道的Pavlik吊带治疗髋脱位的复位成功率为61%~95% ,而半脱位或可脱位髋关节的复位成功率为94%~99%Malkawi报道547例经Pavlik吊带治疗的髋脱位病例,89.7%2周内复位成功,第3周为8.3%,第4周为2%Grill报道2636DDH患者3611髋经Pavlik吊带早期治疗结果,Tonnis分级1~4复位成功率分别为95%96%83%80%Wada报道了日本国内1994~200812个机构所有的完全髋脱位Pavlik早期治疗结果,复位成功率稳定在81%左右。

    中期结果

    Grill等随访1~9年的结果显示AVN发生率为2.38%,其中3个月以下病例AVN发生率较3个月以上病例降低一半,Tonnis分级1~4AVN发生率分别为1.28%2.12%3.1%16.4%Cashman对经Pavlik治疗的332DDH患者546髋平均随访6.5年,AVN发生率为1%, 2.4%残余明显发育不良,0.9%接受手术治疗。Harris550DDH患者随访2年的结果显示,5%残余发育不良。

    远期结果

    一些研究显示,Pavlik吊带治疗后12~24年,66.7%~83%最终临床及影像结果优良。TakaoPavlik吊带治疗的DDH病例随访至少14年,结果显示71.9%最终Severin结果优良,28.1%结果中差,10%发生AVN,认为3岁时OE角(股骨近端干骺端中点为中心的CE角)小于2°预示远期结果差。

问题及并发症

    复位失败

  脱位的病例约10~15%复位失败,Pavlik吊带治疗髋脱位复位失败的相关因素主要与治疗时年龄、单双侧、脱位程度及临床Ortolani查体有关,仍存在一定争议。另外,还存在复位成功但不能维持稳定复位的情况,可能与韧带松弛或存在阻挡复位的因素有关。

  股神经瘫

    表现为患侧下肢不能主动伸直膝关节、刺激足底时无明显的踢腿反应。有研究报道股神经瘫发生率为2.5%,及时去除吊带,症状可在数周内缓解、消失。过度屈髋造成股神经牵拉是主要的致病因素,肥胖、髋关节外展受限严重可能是危险因素。

    股骨头坏死(AVN

    最严重的并发症,发生率为0~30%,主要与治疗初始年龄、脱位严重程度有关。

    吊带佩戴不规范

    不当佩戴、吊带大小不合适及缺少规范复查都可能导致各种并发症。未有效限制内收,可能导致复位失败及后壁吸收。曲髋过度可能导致股神经瘫或闭孔下脱位。过度外展更利于复位及稳定,但是可能增加AVN风险。

    父母依从性

    治疗过程中,患儿父母的依从性包括定期复查、坚持治疗及细心护理等同样与吊带治疗结果及并发症发生有关。

    

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发表于:2015-02-08 21:02

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