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典型病例

《 胆囊切除术后十年并发胆道残余结石再手术的临床体会》

发表者:张东坤 2381人已读

张东坤 张怀平 李宝和好大夫工作室普外科张东坤

[摘  要] 目的:探讨胆囊切除术后十年并发胆道残余结石的再手术,在难处理胆囊术后的腹腔粘连,确定胆道结石后,行胆总管切开取石,冲洗胆道,T型管引流,胆道造影确定无结石后,关腹结束手术的应用价值。

方法:对我院1例胆囊切除术后十年并发胆道结石再手术进行回顾分析。

结果:手术无胆管损伤,无出血、黄疸及腹腔脓肿。

结论:为预防胆囊切除术后难处理的胆道残余结石的再手术中的胆管损伤,选用灵活手术方式。胆囊切除术后胆道残余结石的再手术是安全有效的。

[Abstract] Objective: To explore the concurrent 10-year-cholecystectomy bile duct stone remnants of the re-operation, in the refractory of abdominal adhesions after gallbladder, bile duct stone identified, the line of common bile duct stone washing bile duct, T-tube drainage , To determine cholangiography after calculi without closing the end of the abdominal surgery application.
   Method: 1 case of 10-year-cholecystectomy complicated by surgery duct stone and then analyzed.

 Result: No operative bile duct injury, no bleeding, jaundice and abdominal abscess.           

Conclusion: In order to prevent cholecystectomy intractable bile duct stone remnants of the re-operation of bile duct injury, a flexible choice of surgical approach. Cholecystectomy bile duct stone remnants of the re-operation is safe and effective.

[关键词]复发胆道残余结石;胆道再手术。

[Key words] recurrence of residual bile duct stone; further biliary tract surgery.

   1.临床资料
      患者:×××,女性,年龄:54岁。十年前因胆囊结石行胆囊切除术,近半年自觉右上腹不适,隐痛,偶而有消化道症状,经多处医院B超检查,诊断为胆道结石,来我院行手术治疗。

2.手术方法
      沿右上腹部原切口切除瘢痕进入腹腔,腹腔内纤维组织粘连将进入胆道的路径阻隔,经仔细分离粘连的纤维组织后显露出胆道,切开胆道取出结石行胆道冲洗,术中行胆道照影,确认胆道内已经无结石后,放置一根T型引流管。盐水、甲硝唑冲洗腹腔。于网膜孔处再放置一根橡皮引流管引流,关闭切口。术后3天无渗液拔除网膜孔处橡皮引流管。三周拔除T型胆道引流管。

3.结果  
      本例,术中术后无胆管损伤,无胆漏、出血、黄疽及腹腔感染

4.讨论
     近年来,胆囊切除术后胆道残余结石结石的发病逐年增加,文献记载,胆囊切除术后综合症发生率高达26%-40%,其中胆管结石约占35%-45%,(即胆囊切除术后,胆管结石发生可达9.1%-18%)。另有记载:一组胆道病,术后残石占15.9%。其中单纯胆囊切除术占37.2%,占全部单纯胆囊切除术的10%。有人统计胆道残石或再生结石占胆道再手术率的50%-95%”。因胆道残余结石的再手术亦相应增多。因炎症不明显,纤维组织粘连不严重,解剖清楚的手术比较容易,一但遇到胆囊切除术后胆道残余结石的纤维组织粘连紧密,胆道周围的炎性水肿,瘢痕粘连严重的应该引起重视。近年来,大量文献报道胆道损伤主要是发生在胆囊切除术中,胆道损伤由单纯胆囊切除61.1%,胆囊切除、胆总管探查27.8%。但二次的胆道残余结石的再手术更增加了手术的风险,并且医源性胆道损伤的发生率有逐年增加之趋势。若不仔细认真地实施手术,势必要造成胆道损伤。它是一种严重的并发症,能给患者造成沉重的经济负担和多次手术增加患者的痛苦,甚至导致死亡。

通过本例的手术笔者认为:(1)胆道残余结石的再手术风险大,一旦失败,即可出现严重的并发症,并发症的出现更加增加了手术的繁杂性,手术难度的进一步增加应该引起读者的重视。(2)二次手术增加了手术的难度,为避免医源性损伤,应注意①诊断清楚:因胆道结石的诊断手段主要是B超,但是B超的诊断符合率不足60%,也有文献报道,B超对胆总管结石检查的误诊率为24.5%,因此,为了避免假阳性,要多次数,多人,多家医院反复B超检查,以增加其诊断率,必要时在次基础上不要放弃其他检查,Ⅰ,内镜逆行胰胆管造影(ERCP),Ⅱ,常规胆道造影。以增加其诊断率,为手术奠定基础。②手术应在麻醉完善条件下,术者应具备丰富的胆道手术经验,不但术者助手亦相当重要。③手术时机的选择,距第一次手术半年以上为佳,如近期手术,术中水肿严重,出血多,将增加手术难度。④术中仔细分离粘连,于近Winslow孔处尽量使用钝性分离,且在穿刺确认后再将其胆总管打开。⑤取石后反复冲洗胆道,做一些相应的检查,如台上胆道造影,台上B超,台上胆道镜等,以证实避免胆道再次出现残余结石。

参考文献:

 [1] 黄志强.胆道外科近年来的进展.中华普通外科杂志,1998,13(3):131-132.

[2].黄志强,著.胆道外科手术学.北京:人民军医出版社,1991.263

  [3].冯变喜,王双义,贺永义,等.未被认识的胆总管远端炎性狭窄.肝胆 外科杂志,1997,5(会议专辑):72

  [4]钱礼,著.腹部外科学.上海:上海科学技术出版社,1984.866

  [5]石景森,王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平.肝胆外科杂志, 1997,5(3):29

  [6].张宝善,张占琪,刘国礼,等.经T管窦道应用纤维胆道镜治疗残余结 石.中华外科杂志,1982,19(3):352

  [7]郝秀原,石景森,罗健,等.胆管残余结石的处理.中国实用外科杂志 ,1998,18(2):93

  [8]安东均.胆囊切除术后二次手术的原因分析及术式选择.陕西医学杂志 ,1988,17:13

     [9].黄志强.肝内胆管结石与胆管癌.中华外科杂志,1981,7:403

⒈作者:张东坤   男 54岁  主治医师 

现天津市汉沽区盐场医院外科 

电话;022-67121770

移动:13752745876

电子邮箱:tjhgzdk@163.com

个人网站:tjzdk.haodf.com

邮编:300480

地址:天津市汉沽盐场医院

⒉作者:张怀平   男   60岁    主任医师

天津市第三中心医院  肝胆外科

移动:13612181089

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地址:天津市河东区大桥道78号

3作者:李宝和  男 56岁  主治医师 

现天津市汉沽区盐场医院外科 

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2008-11-12

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发表于:2008-11-12 18:29

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