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精神分裂症药物治疗应持续多长时间?

发表者:唐开宏 1926人已读

虽然抗精神病药物在减少精神分裂症大多数患者的症状方面是有效的,但疾病缓解后药物的维持治疗需要多长时间,仍然具有争议。指南通常建议持续用药1-2年,也有建议使用靶向间歇治疗的形式,即减少剂量,在可能的情况下停药,如果症状再次出现则立即再次服药。南通市第四人民医院精神科唐开宏

最近的研究发现,当抗精神病药物治疗停止时,疾病的复发率极高,即使是首次发作的患者。对于精神分裂症复发,没有可靠的预测因子,复发存在严重的社会心理和生物学后果。另一方面,除了众所周知的抗精神病药物的副作用之外,还有研究表明抗精神病药物治疗更长的时间与更差的长期结果(如脑灰质减少)存在联系。本文讨论了抗精神病药物维持治疗的利弊,并且提出了一些建议。

一 维持治疗的好处

虽然维持治疗是精神分裂症的治疗金标准,但最近却遭受了一些质疑,对于病情稳定的患者,是否需要持续的抗精神病药治疗,这是否是合理的?为了解决这个问题,De Hert等人进行了一项系统的回顾荟萃分析,包括46例稳定期的精神分裂症患者,他们接受了至少6个月的间歇治疗或安慰剂治疗。结果发现,与连续治疗的患者相比,这些患者的复发风险增加了三倍。作者得出结论,连续治疗仍然是“黄金标准”,特别是鉴于没有确定的复发有效预测因子,并且复发会带来患者功能恶化和治疗抵抗。

精神分裂症患者中断治疗是非常普遍的,特别是对于那些缺乏自知力、物质滥用和更高程度的敌意的患者,他们的依从性非常差。在一项大型回顾性队列研究中,纳入了32374名精神分裂症双相情感障碍患者,评估他们坚持服药对医疗费用和住院风险的影响,结果包括所有原因导致的总医疗费用、药物费用、医疗服务费和住院费用。对非典型抗精神病药物的良好依从性和持续性与更低的费用成本相关。另一项研究也强调了维持治疗的优点,研究对患者住院后依从性和再住院结果进行了分析。接受长效抗精神病药物的患者(n=340)与口服药物(n=3428)组相比,长效药物组的非依从性更少(51.8 vs. 67.7%, P<0.001),有60天的连续用药差距(23.8 vs.39.4%,P<0.001),再次住院率更低(19.1 vs. 25.3%, P<0.01)。

二 停药后疾病复发的风险

Zipursky等人进行了一项系列回顾,分析了精神分裂症患者症状缓解后停药对复发的影响。结果发现,1年后的复发率平均为77%,2年的复发率超过90%,而持续用药的患者1年复发率为3%。随后的随机对照试验也得出类似的结果,单次发作缓解后中断治疗会导致更高的复发率。该试验旨在评估ω-3脂肪酸和代谢抗氧化剂的组合在预防复发方面的潜力,患者被随机分到试验组和安慰剂组,抗精神病药物逐渐减少并停止。因为在两个治疗组中观察到了高的复发率,该试验提前终止。尽管药物是逐渐缓慢减量,但试验组90%、安慰剂组75%的患者出现了复发。作者得出结论,精神分裂症单次发作缓解后停药,具有非常高的复发风险,应该修订相关的治疗指南。

三 对长期维持治疗的关注

鉴于长期抗精神病药物治疗的安全性和副作用负担,许多医疗专业人员不愿意长期处方这些药物。例如,早期在线调查显示,只有31.4%的医生认为缓解后药物应持续一年以上,61.4%的受访者认为缓解后停药会使患者的生活质量更好。Harrow及其同事发表了关于精神分裂症患者的长期结果的几篇文章,那些接受较少抗精神病治疗的患者表现更好。在最近的一项研究中,他们对139名患者进行了长达20年的追踪评估,分析不同治疗对患者精神病性症状的频率和严重程度的影响。在每次随访评估中,持续药物治疗组都具有高比例(70%)的精神病性症状,相反,没有连续用药的患者显示了更少的精神病性活动(p<0.05)。作者提出,在最初几年,抗精神病药物不能消除或减少精神病症的发生频率与严重程度。

四 哪些患者最有可能停药且不会复发?

如果我们能够准确预测哪些患者可能会复发,那么临床医生会更乐意为他们的患者提供抗精神病药物的试验,这个重要问题在Gaebel等人的一项研究中得到了解决。对1年随机对照试验的数据进行回顾性分析,比较了持续治疗和间歇治疗的结果。在19例随机分配到间歇治疗组的患者中,有10例发生了症状复发。出乎意料的是,单变量分析表明,在急性治疗和维持治疗1年后,阳性和阴性症状量表阳性分量表得分低与复发显著相关。多变量逻辑回归分析表明,除了较低的阳性分量表得分,维持治疗期间的持续缓解和恶化,也是症状复发的显著预测因子。

当然,小样本对该结果具有限制性,但这些发现可能给我们一些启示。抗精神病维持治疗期间症状恶化的患者复发风险高,这个不令人惊讶,但是,治疗反应良好的患者也可能具有复发的高风险,这个与我们常识相反的发现具有重要意义,因为在临床实践中这些患者是最有可能停止治疗的。

五总结

关于精神分裂症的维持治疗,有两种相反的观点。一种认为抗精神病药具有神经保护性,持续治疗是防止恶化和疾病进展的最好方式;另一种观点认为,抗精神病药物本身就具有神经毒性,这些药物的安全性和耐受性负担不适合长期使用。我们需要更多的研究来解决这些问题,例如,在疾病和治疗的哪个阶段(如果有的话),停止治疗是最可行的?是否存在更好的中断策略?是否存在社会、环境、临床和生物学预测因子,帮助识别哪些患者适合中断治疗又不会复发?是否有我们未发现的复发早期征兆?

目前已知的是,抗精神病药物维持治疗在预防复发和中断治疗方面是有效的,而药物的副作用负担也是公认的。在得出确切的答案之前,临床医生应优先防止疾病复发,将心理社会和药理学干预结合起来,鼓励患者进行连续的抗精神病治疗,并通过使用最低的有效剂量和选择最耐受的药物来避免不必要的副作用。如果患者执意要停止治疗,临床医生应该充分告知患者和护理人员相关的风险,制定应急方案并进行定期随访,一旦疾病复发,尽早重新实施治疗。

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发表于:2017-04-24 21:05

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