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副主任医师 副教授

武汉161医院 内分泌科

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医学科普

基层高血压防治管理,如何进行?

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基层高血压防治管理,如何进行?

基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”,相关指南的制定为基层医务人员提供了可掌握的简单实用的治疗方案,详细内容如下。


诊疗管理概述


1、基层高血压管理流程图

2、诊疗总要点

血压测量“三要点”:安静放松,位置规范,读数精准

诊断要点:诊室血压为主,140/90mmHg 为界,非同日三次超标确诊

健康生活方式“六部曲”:限盐减重多运动,戒烟限酒心态平

治疗“三原则”:达标、平稳、综合管理

基层高血压转诊四类人群:起病急、症状重、疑继发、难控制

高血压诊断


1、血压测量注意事项

(1)首诊测量双上臂血压,以后通常测量读数较高的一侧。

若双侧测量值差异超过20mmHg,应转诊除外继发性高血压。

(2)确诊期间的血压测量,需间隔1~2 分钟重复测量,取两次读数的

平均值记录;若收缩压或舒张压的两次读数相差5mmHg 以上,应测量第3 次,取读数最接近的两次的平均值记录。


2、评估

病史:既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病、外周动脉粥样硬化病等合并症;高血压、糖尿病、血脂异常及早发心血管病家族史;吸烟、饮酒史。

体格检查:血压、心率、心律、身高、体重、腰围,确认有无下肢水肿等。

辅助检查:血常规、尿常规、生化(肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂)、心电图(识别有无左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等)。

有条件者可选做:动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/

肌酐、胸片、眼底检查等。


3、诊断标准

高血压治疗

1、治疗原则

首先,要降压达标。不论采用何种治疗,将血压控制在目标值以下是根本。

其次,是平稳降压。告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗,保持血压长期平稳至关重要;此外,长效制剂有利于每日血压的平稳控制,对减少心血管并发症有益,推荐使用。

第三,对高血压患者应进行综合干预管理。选择降压药物时应综合考虑

其伴随合并症情况;此外,对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的

患者,应考虑给予抗血小板及调脂治疗,以降低心血管疾病再发及死亡风险。


2、降压目标

高血压患者的降压目标是:收缩压< 140mmHg 且舒张压< 90mmHg。

年龄≥ 80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者,降压目标为:收缩压

< 150mmHg 且舒张压< 90mmHg。


3、生活方式干预

4、何时启动药物治疗?

所有高血压患者一旦诊断,建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。

仅收缩压< 160mmHg 且舒张压< 100mmHg 且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者,医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药,采用单纯生活方式干预最多3 个月,若仍未达标,再启动药物治疗。


5、如何选择用药?

尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物,即ACEI、ARB、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂,为便于记忆,下文根据英文单词的首字母,分别以A、B、C、D 简称。

A:ACEI 和ARB。

两类药物降压作用明确,尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者,有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者,可降低尿蛋白,具有肾脏保护作用,但双侧肾动脉狭窄、肌酐(Cr)≥ 3mg/dl(265μmol/L)的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI 类药物易引起干咳,若无法耐受,可换用ARB。两类药物均有引起血管神经性水肿的可能,但少见。


B:β 受体阻滞剂。

可降低心率,尤其适用于心率偏快的患者,用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者,可改善预后;用于冠心病、劳力性心绞痛患者,可减轻心绞痛症状。但注意急性心肌梗死后超早期应慎用,心力衰竭急性期(气短、端坐呼吸、不能平卧)不适合应用,应待病情平稳后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用β 受体阻滞剂。以β 受体阻滞作用为主的α 和β 受体阻滞剂,如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等,也适用于上述人群。β 受体阻滞剂可降低心率,禁用于严重心动过缓患者,如心率< 55 次/ 分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。哮喘患者禁用。大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响,高心脏选择性β 受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。


C:CCB。

最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂,如氨氯地平、硝苯地平缓释片等。此类药物降压作用强,耐受性较好,无绝对禁忌证,适用范围相对广,老年单纯收缩期高血压等更适用。最常见的不良反应是头痛、踝部水肿等。


D:利尿剂,噻嗪类利尿剂较为常用。

尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。噻嗪类利尿剂的主要副作用是低钾血症,且随着利尿剂使用剂量增加,低钾血症发生率也相应增加,因此建议小剂量使用,如氢氯噻嗪12.5 mg,每日一次。利尿剂与ACEI 或ARB 类药物合用,可抵消或减轻其低钾的副作用。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。严重心力衰竭或慢性肾功能不全时,可能需要应用袢利尿剂如呋塞米,同时需补钾,此时建议转诊至上级医院进一步诊治。


6、无合并症的高血压药物治疗方案

第一步: 收缩压< 160 mmHg 且舒张压< 100 mmHg:单药起始,可选择C、A、D 或B。B 尤其适用于心率偏快者。起始剂量观察2~4 周,未达标者加量,或更换另一种药物,或直接联合使用两种药物(见联合药物推荐),每调整一次观察2~4 周;收缩压≥ 160 mmHg 和/ 或舒张压≥ 100 mmHg:推荐两种药物联合使用,如C+A,A+D,C+D,或C+B,或者选用相应的固定剂量复方制剂。未达标则采用如上方法增加剂量或更换方案,每调整一次治疗观察2~4 周。


第二步: 上述两药联合方案血压仍未达标,加用第三种药物, 可选C+A+D 或C+A+B。


第三步: 三种药物足量,观察2~4 周仍未达标,可直接转诊;也可A、B、C、D 四类药物合用,2~4 周仍未达标再转诊。

7、有合并症的高血压药物治疗方案

合并心肌梗死:首选A+B,小剂量联用,避免出现低血压。若未达标可加量,仍未达标加用长效C 或D(包括螺内酯);

合并心绞痛:可选择B 或A 或C,可联用,仍未达标加用D;

合并心力衰竭:A+B,小剂量联用,合并钠水潴留时加用D,一般选择袢利尿剂,并补钾,可加螺内酯,仍未控制可加C(限氨氯地平、非洛地平)。合并心力衰竭患者起始联用A 和B,主要用于改善预后,应注意血压偏低者起始剂量宜小,缓慢加量;

合并脑卒中:可选择C、A、D,未达标者可联合使用;

合并糖尿病:首选A,未达标者加用C 或D;

合并慢性肾脏疾病:首选A,未达标者加用C 或D。肌酐水平首次超出正常范围,建议降压治疗方案由上级医院决定。

合并外周动脉粥样硬化病:初始选择C、A、D 或B 均可,单药未达标可联合用药,同“无合并症高血压药物治疗方案”。但慎用非选择性β 受体阻滞剂如普萘洛尔。

8、高血压患者如何选择阿司匹林及他汀?

(1)小剂量阿司匹林:已患冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化

病的高血压患者,血压稳定控制在150/90mmHg 以下建议服用:阿司匹林75~100mg,每日1 次(活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用)。


(2)他汀等调脂药物:

9、血压≥ 180/110mmHg 的紧急处理

1. 血压≥ 180/110mmHg,不伴心、脑、肾急性并发症 的临床症状:

(1)口服短效降压药物,如卡托普利12.5~25mg,或硝苯地平10mg或美托洛尔25mg 口服,1 小时后可重复给药,门诊观察,直至降至180/110mmHg 以下;

(2)仍≥ 180/110mmHg,或症状明显,建议转诊;

(3)24~48h 降至160/100mmHg 以下,之后调整长期治疗方案;

(4)注意:严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。

2. 血压≥ 180/110mmHg,伴有心、脑、肾急性并发症2 的临床症状:

(1)立即转诊;

(2)等待转诊过程中,可参照《手册》做简单处理。

转诊

1、初诊转诊

(1) 血压显著升高≥ 180/110mmHg,经短期处理仍无法控制;

(2) 怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况;

(3) 妊娠和哺乳期女性;

(4) 发病年龄< 30 岁;

(5) 伴蛋白尿或血尿;

(6) 非利尿剂引起的低血钾;

(7) 阵发性血压升高,伴头痛、心慌、多汗;

(8) 双上肢收缩压差异> 20mmHg;

(9) 因诊断需要到上级医院进一步检查。


2、随访转诊

(1)至少三种降压药物足量使用,血压仍未达标;

(2)血压明显波动并难以控制;

(3)怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应;

(4)随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。


3、下列严重情况建议急救车转诊

(1)意识丧失或模糊;

(2)血压≥ 180/110mmHg 伴剧烈头痛、呕吐,或突发言语障碍和/ 或肢体瘫痪;

(3)血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛;

(4)血压升高伴下肢水肿、呼吸困难,或不能平卧;

(5)胸闷、胸痛持续至少10 分钟,伴大汗,心电图示至少两个导联ST 段抬高(如图),应以最快速度转诊,考虑溶栓或行急诊冠脉介入治疗;

(6)其他影响生命体征的严重情况,如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快,突发全身严重过敏反应等。

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发表于:2017-12-24 08:53

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