胸壁结核的治疗（WHO结核病治疗学）

第二节 胸壁结核的治疗

胸壁结核是全身结核的一个局部表现,全程抗结核治疗是整个治疗过程的基础。不但要重视正规抗结核治疗的药物、剂量、疗程,还要考虑耐药问题。对患者的密切接触者是否有结核病史和用药史也要询问清楚，对患者以往抗结核治疗的药物、用药时间和剂量也要有精细的计算。

对于较小的胸壁结核，在全身抗结核的基础上，如果脓液容易抽出，又未继发感染，骨质无明显破坏，可试行脓肿穿刺抽脓，并可向腔内给药，局部加压包扎。也有单位试用超声透药治疗胸壁结核，疗效正在观察和总结中。

外科手术是治疗胸壁结核最主要的方法。如患者无混合感染和外穿迹象，尽量让患者术前抗痨治疗3月以上，这样可让胸壁结核病灶缩小，胸壁结核以外的结核病灶处于相对稳定状态，手术时范围小，出血少，易于清除彻底。对于合并有肺结核或其它部位结核的患者,一般状况往往较差,必须积极地调整机体状况,强力抗结核治疗,待全身症状减轻或消失,血沉基本正常,体质恢复较好时再考虑手术。尤其合并严重的肺结核和糖尿病时,更不能急于手术,否则不利于切口愈合,手术的刺激还容易使病情加重,导致结核全身播散和胸壁结核复发。对消耗严重的患者，手术前可少量多次输注新鲜血浆和氨基酸等药物，同时注意调整电解质平衡。CT及超声检查的应用可以在术前尽可能多地了解胸壁结核病灶的范围,尤其是肋骨深层的脓腔及窦道以及胸壁多发性脓肿等，以免术中遗漏。胸壁结核患者手术当日行病灶范围的B超检查，对确定手术范围有很大帮助。

胸壁结核的手术治疗原则为彻底清除病灶,消灭残腔,加压包扎。具体的手术方式，需根据术前对病变的部位的明确诊断和术中探查共同来确定。

良好的麻醉是彻底清除病灶的前提。因术前很难确切估计手术范围,因此，应以单腔插管静脉复合麻醉为佳。这样不仅可以减少患者痛苦,亦使手术者能够仔细地寻找病灶并彻底清除,从而保证手术质量。

正确选择切口非常重要。对于较大范围的脓肿,因脓液的重力作用,切口应选择在脓肿偏上水平，一般脓肿可以沿肋骨走行方向选择切口；有慢性窦道的应选择梭形切口为宜；对多发性复杂胸壁结核形成的脓肿，因常相互串通呈蟹足样, 为充分清除病灶，避免因暴露不佳而影响手术效果，切口不宜过小。

术中要彻底清除受累病灶内的脓液、干酪组织、肉芽组织和被破坏的肋骨。沿着每一条窦道或脓腔追寻,直达其末端并将其充分敞开,尤其是经肋间肌深入肋骨深面者, 因其深部可能藏有干酪和肉芽，如遗漏，这将是复发的根源。对于受累肋骨的切除，应视脓肿范围决定,原则是全部切除骨膜腐蚀脱落和明显破坏的肋骨,使哑铃型脓肿内侧部分完全敞开并彻底清除；切除肋骨时不应姑息,以防遗留残腔 。

对胸壁结核残腔要妥善处理。对切除肋骨或清除脓液及肉芽形成的残腔可用邻近带蒂肌瓣填充。部分大的胸壁缺损,需游离带蒂皮瓣或肌瓣覆盖。为保证肌瓣血供良好,裁取肌瓣时保留较宽的蒂部；所用肌瓣多取自胸大肌,前锯肌或背阔肌。这些肌肉比较宽大, 血运丰富,易成活,是理想的移植肌瓣。不宜选用肋间肌,因其肌束短,常受结核菌感染,血运易破坏,成活机会少。带蒂肌瓣游离至脓腔后要作简单固定,可与脓腔底部和周围各固定数针,使其充分贴合; 根据残腔位置、大小选取恰当的肌瓣。为防止术后残腔积液影响愈合，可酌情放置负压引流管；放置负压引流管的作用有二：可以彻底引流残腔内的积液，同时利用负压作用使残腔贴合紧密利于愈合。残腔内切口内尽量不留异物线结，少用丝线缝合，有条件尽量使用可吸收缝线；结核病灶清除后用大量生理盐水冲洗创面,再用5%碳酸氢钠溶液冲洗, 可使结核杆菌的蛋白变性；关闭前也可用碘伏棉球涂擦，利于杀菌和粘连；残腔放置0.5~1.0g链霉素,以杀灭残留结核菌。

伤口加压包扎2~3周左右。敷料选用无菌纱布棉垫，加压要适中，若过松，易留残腔；也应注意避免加压过紧,以免皮肤坏死。术后一周时创口肉芽组织逐渐成熟为纤维组织瘢痕，能增加愈合伤口的坚固性，此时打开敷料查看刀口，不容易出现腔隙或积液。如发现渗液积聚, 可经严格无菌操作下穿刺抽液及时处理。

对清除的胸壁结核病灶内的干酪组织和肉芽组织，要常规作结核菌的培养和药敏试验，根据结果选用抗痨药物四联~六联联合应用。术后坚持正规抗痨半年到一年。胸壁结核是全身性结核的局部表现,病灶清除术只能达到相对彻底,术后继续抗痨治疗对减少复发至关重要。

近年来,胸壁结核的发病率呈上升趋势,由于对其病理特点及病变的特殊性认识不足,临床上易出现误诊误治。特别是一些非专科医院，对选择手术时机不当和抗结核药物应用不合理，而导致胸壁结核复发，因此，对结核的归口管理也是十分重要的。

病灶清除不彻底被认为是复发最重要的原因。主要有以下几种情况:①术前诊断不明确或对胸壁结核认识不足，将胸壁结核当作一般感染处理,仅作切开排脓,而未彻底清除病灶,常发生在非专科医院医生。②术中探查不仔细，结核性肉芽组织清除不彻底；遗漏瘘道及其潜藏的病灶。特别对哑铃样脓肿,仅清除肋骨外的脓肿，而将肋骨深层病灶遗留。③病变肋骨和已有肋骨骨膜破坏的肋骨未作相应的肋骨切除，以及对残腔起支架作用的肋骨未切除或切除不充分,导致残腔闭合不好，导致积液感染。④对多发性脓肿术中遗漏。⑤非切口部位复发者大多是由于身体其它部位结核没有控制。如包裹性脓胸等疾病外穿致胸壁结核,仅按胸壁结核手术而未清除脓胸导致复发，我们曾遇到一例胸壁结核病灶反复发作行手术治疗5次未愈，来我院后经CT和B超诊断为肋膈角团块干酪外穿。胸椎结核性脓肿沿着肋间流注到胸壁形成脓肿,与一般胸壁结核不易区别 ，这在术前必须要有充分的认识。

（金 锋）