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医学科普

骨折后发生骨不连、骨髓炎:不要怕!

发表者:苏佳灿 12433人已读

骨折后发生骨不连、骨髓炎:不要怕

 

一、骨不连、骨髓炎的特点

1、骨不连的五大特点

病程漫长:从术后12周开始,经过至少6个月连续观察,骨折愈合无进展。有明显骨缺损或者内固定松动移位迹象者不受此时间限制;海军军医大学附属长海医院创伤骨科苏佳灿

活动障碍;有临床症状,骨折部位有疼痛或功能受限或者异常活动。

影像证据:X线片表现为骨折间隙持续存在,骨折断端萎缩、硬化或缺损以及骨髓腔封闭等;以及发现内固定物部分松动、滑移。

④畸形与肌萎缩  未连接的骨折,可有成角、缩短与旋转畸形。由于长期不能使用肢体,关节挛缩畸形与肌萎缩都可出现。

保守无效:经过正规的术后康复指导,即采取辅助外固定,比如夹板、石膏或者支具固定,以及限制功能活动等,比如扶拐,仍然无效。

2、骨髓炎的特点

危害大:骨髓炎危害较大,如得不到及时治疗,可能危及生命。

易复发:骨髓炎由于局部骨及软组织血液循环不良,难治易复发。

病程长:致病菌持续存在,细菌毒素长期损害机体,以至于慢性骨髓炎病程很长。

预后差:炎症部位表现为低反应性,出现死骨,形成窦道。反复感染并伴有低热是慢性骨髓炎的一个明显特征。

二、骨不连、骨髓炎的病因

1、骨不连的病因

患者因素:年纪大的人及曾患骨代谢疾病、骨质疏松症等,均可能致骨折延迟愈合或骨不连。

局部因素: 开放性骨折,骨折部位污染严重,手术后易出现感染造成手术失败致骨不连;粉碎性骨折,软组织损伤重也易出现骨不连;骨折部位的血供不足,导致营养跟不上,愈合缓慢。

手术因素:手术本身就具有创伤性,会对骨折周围软组织造成侵袭和破坏,手术中骨膜的过度剥离造成骨折端血供影响;选择内固定不当或内固定不够稳固,易使断端移位、内固定断裂从而出现骨不连;手术过程中对神经的损伤,术中复位粗暴,以及去除过多的碎骨块,骨折端清理不充分和对位不佳等均可能造成骨延迟愈合或骨不连。

术后因素:术后未在医生的指导下过早的去除石膏固定,过早的锻炼或者负重,致使骨折端移位或造成内固定材料断裂或螺丝钉松动,起不到稳定作用,形成假关节,致使骨不连;以及使用一些对骨折愈合不利的药物,也可能造成骨不连的发生。

感染:不注意手术伤口的保护,可导致感染。感染可导致骨折端和软组织坏死,同时也会延长局部充血时间,骨折端的坏死和吸收就更明显,血管再生和重建血液循环时间延长,骨痂形成和转化过程受到干扰,造成骨折愈合延迟或停滞,导致骨不连。

2、骨髓炎的病因

骨髓炎的发生需要3个条件:

 (1)细菌毒力:真菌、寄生虫、分支杆菌、支原体、革兰氏阴性或者革兰氏阳性细菌都可以造成骨髓炎。

 (2)宿主的生理状态:伤口中细菌的状态不是造成感染的第一因素。许多手术伤口受到细菌的感染,但是他们中很少形成骨感染。伤口的局部环境影响着感染的发生,这些环境受到了全身及局部因素的影响,如局部骨及软组织血供。

 (3)解剖结构的稳定性:健康骨骼的稳定性可以阻止骨髓炎的发展。丧失稳定性后,骨骼和周围软组织常发生持续的炎症反应,不稳定骨折的炎症反应可以导致局部破坏面积的增大,同时也可能最后促成感染。

三、骨不连、骨髓炎患者的心患

1、骨不连

1.骨折端有异常活动:骨折在6个月以上,作骨折端活动检查时,若有异常活动,即可诊断为骨不连。

  2.疼痛:骨端在移动时或试做负重时,产生疼痛。

  3.畸形与肌萎缩: 未连接的骨折,可有成角、缩短与旋转畸形。由于长期不能使用肢体,关节挛缩畸形与肌萎缩都可出现。

  4.负重功能丧失:骨干骨折后的骨不连负重功能丧失,但某些股骨颈骨折有跛行。

  5.骨传导音降低: 骨不连或延迟连接,骨传导音较健侧弱

2、骨髓炎

骨髓炎病人如果得不到及时治疗,往往会出现以下几种并发症,给患者带来极大身心痛苦:

畸形:由于骨骺受炎症的刺激,使患肢过度生长而变长;或因骨骺板破坏影响发育,结果肢体短缩,,使关节呈内翻或外翻畸形;由于软组织疤痕挛缩,也可引起屈曲畸形。

关节强直:由于感染扩散到关节内,关节软骨面破坏,使关节呈纤维性或骨性强直。③癌变:窦道口皮肤由于不断受刺激,可合并癌变常见为鳞状上皮癌。

贫血:慢性化脓性骨髓炎病程迁延,长期反复急性发作,对全身将产生慢性消耗性损害,引起贫血和低蛋白血症

全身性淀粉样变,表现为全身脏器的细胞间隙、血管基底膜上淀粉样物质的沉积。

四、骨不连、骨髓炎的外科治疗

1、骨不连的手术治疗

手术治疗是目前治疗骨不连最主要的方法,90% 以上的骨不连可以通过手术治疗,且80%的病例预后良好,主要包括病变切除,合理内固定,骨折端加压,加压外固定,骨移植以及各个方法的联合应用。

㈠     内固定

牢靠的内固定对骨愈合有直接关系,应用加压钢板固定,能使骨折端紧密接触,增加纵向挤压,消除骨折端的应力,有利于毛细血管的生长和爬行,促进愈合。加压钢板可以不用外固定,从而关节和肌肉活动早,应用普通钢板则需石膏制动一段时间。

㈡外固定

骨外固定器治疗长骨干骨不连是近年来骨不连治疗的重要进展,这种方法侵袭较少,主要适用于治疗胫骨干骨不连及骨缺损。其优点主要有:①加压应力在骨折端的分布较均匀;②具有牢稳的弹性固定及固定刚度的可调性,应力遮挡效应小;③不干扰骨断端的血供,利于畸形矫治;④使肢体能早期负重及功能锻炼,产生骨折间断性应力刺激,使骨折易于愈合。临床应用要选择可靠的骨外固定器,以双臂式为宜,其缺点为术后管理较复杂、针孔感染较多见,严重的感染将被迫拔针而终止治疗。

㈢植骨

骨移植目前被广泛应用于治疗延迟愈合和骨不连接、骨缺损。骨移植物通过成骨作用,骨传导和骨诱导作用支持新骨的形成。目前,自体松质骨、皮质骨植骨术仍是最好的植骨材料,多取自髂骨或胫骨近端。人造骨移植是用化学方法制成一种物质,移植于骨缺损处代以植骨。人造骨没有诱导成骨作用,其骨生长机制是爬行替代过程。目前,国内对人造骨的研究多作为骨形态发生蛋白的载体来进行,已应用于临床。

2、骨髓炎的手术治疗

急性化脓性骨髓炎大多数是由金黄色葡萄球菌引起。应首先使用对该菌有效的抗生素治疗,如3天疗效不明显应及时调整抗生素。使用抗生素后全身症状并未减轻反而疼痛加剧者,予以骨钻孔或骨开窗达到引流减压的目的。

慢性骨髓炎可导致骨组织病灶坏死,周围组织瘢痕,局部血运缺乏,从而抗生素不能到达病灶。所以无论是口服或静脉注射抗生素,对慢性骨髓炎疗效都不是十分明显。反复发作及窦道长期不愈的慢性骨髓炎,均需要手术治疗。治疗原则是彻底清除肉芽组织、摘除死骨、闭合死腔与改善局部血运。手术方法应根据患者具体情况而定,常用的方法包括:单纯病灶清除和死骨摘除、碟形手术、植骨术、带蒂局部移植或游离移植。局部使用抗生素也有一定的效果。

五、骨不连、骨髓炎的预防措施

1、骨不连的预防措施

骨不连治疗相当困难,患者所受痛苦更多,医生如果能够对骨折不愈合的医源性因素进行充分认识和有效处理,可大大降低骨折不愈合率。因此,必须在骨折治疗全程注意预防骨不连发生。在骨折治疗中必须注意以下几点:避免骨折端形成间;骨折固定期间,应注意活动非制动关节;早期复位;固定要完善,时间要充足;尽量采取非手术复位法;加强营养;注意用药,避免感染。

在骨折治疗时应同时注意年龄、性别、营养不良、酗酒、吸烟、糖尿病、动脉粥样硬化、神经性疾病、多发创伤、放射治疗、药物(如激素、抗凝药、细胞毒药物、非甾体抗炎药物) 对骨折愈合的影响,进行适量控制,避免骨折不愈合的发生。

2、骨髓炎的预防措施

预防一般感染性疾病:疖、疔、疮、痈以及上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病,如果继发感染可导致血源性骨髓炎,因此预防一般感染性疾病对预防骨髓炎的发生十分重要。

预防外伤感染:外伤感染包括组织损伤后感染和骨骼损伤后感染,也是引起骨髓炎的常见原因。所以要加强劳动安全管理,防止皮肤擦伤等意外事故。

及时发现治疗感染:无论何种原因引起的感染,其严重程度,影响范围的大小,与全身和局部的条件都有着密切的关系,而且与发现的迟早,处理的及时与否,也有很大的关系。因此,对于感染性的疾病,应及早发现及时治疗,对于预防骨髓炎的发生有着积极的作用。

对于开放性骨折的处理,首先要防止感染。一般不采用内固定,而是先进行止血、清创、整骨、夹板固定,以减少感染的机会。

六、骨不连、骨髓炎的术后锻炼方法

1、骨不连的术后锻炼方法

早期功能锻炼有利于骨折愈合,但要结合临床实际,定期复查。根据X线摄片结果及内固定的强度选择合理的功能锻炼方案。早期主要是肌肉收缩和关节运动的锻炼,待骨折基本愈合后逐渐进行负重活动。

但是,术后不正确的功能练习也需要避免。常见的错误有两种:①超早期康复训练, 如医生乐观的估计内固定的坚强程度,过快的估计骨愈合速度,过早的解除外固定,盲目错误的、过早进行功能锻炼。②离院后康复训练,值得引起注意的是康复期所发生的并发症多数发生在患者离院以后,分析其主要原因是患者在住院期间没有受到医务人员有关康复的正规培训,或者医师没有强调患者出院后定期复查的重要性,并在出院前未进行明确指导。

2、骨髓炎的术后锻炼方法

术后应注意患肢疼痛、肿胀情况,用夹板或石膏固定及持续牵引者,应抬高患肢,减少活动,要注意患肢颜色、温度和感觉变化,如有不适感,要及时告知医生进行处理,以免形成压迫性溃疡,影响血液循环,甚至出现缺血性挛缩。炎症控制后,应在医生的指导和协助下进行关节活动,防止关节强直及肌肉废用性萎缩,恢复运动功能。出院后注意不要剧烈运动,坚持治疗,防止复发。

 

              

骨不连、骨髓炎外科治疗四大特色

第一, 器 械更新:

第一,原固定是否已有松动、断裂、拔出,这种情况必需更换。如用髓内钉,即使没有松动、也要考虑患者的年龄、活动量和使用时间,作出综合评估。例如,一个应用了5年的髓内钉固定的骨不连,看医生的时候,可能还是好好的,可是,很快髓内钉可能马上就要断裂了。此时单纯植骨,就非常危险。

第二,分析骨不连是否为固定物选择不当造成,如果这是主要原因,当然必需更换。

第三,如果先前应用的是外固定支架,要看钉道有无松弛、排异、和感染,如果排除了这些因素,可以继续应用,单纯处理骨断端即可。如果要更换内固定,那么,卸掉支架后,要停2周以上,钉眼成干性闭合,再做手术。

第四,原来使用的内固定感染的患者,即感染骨不连,一般需要更换为外固定支架,钉道远离感染部位,有利于感染的处理,同时保证骨断端相对稳定。

第五,股骨干中段骨不连,如果不是小儿,原来应用的钢板,无论有否断裂,都要更换为髓内钉。

第六,一个非常流行的观点,是原有髓内钉太细,所以造成骨不连。通过打入更粗的髓内钉来稳定,扩髓还可以植骨。听起来冠冕堂皇,实际上是纸上谈兵。我们反对这种可笑的观点。理由:髓内钉有粗细之分,但现在的髓内钉都是带锁的,两端各有1-2个横钉锁定,不存在不稳定的情况。扩髓植骨纯属无稽之谈,首先量太少,二者都是骨沫,容易流失,第三,你如何保证这点可怜的骨沫正好放在骨断端,如果它自己流失到髓腔远端,岂非无用。我们的经验证实,如果在处理骨不连时,钉子无松动,尽管比较细,完全不必更换,单纯处理骨断端即可。如果断端确实有移动、不稳等现象,可以在断端横向紧贴髓钉攻入一个普通螺钉,起阻挡作用,专业词叫Poller钉。问题就解决了。

第七,如皮肤都是瘢痕,条件不好,可是又不需要做皮瓣覆盖者,可以用髓内钉或者外固定,一般不要用钢板,因为钢板占地方,可能皮肤关闭不上。如果同时要决定皮瓣覆盖,那么用什么固定,要从力学稳定出发。

第八,一般,股骨、胫骨的干部,首选髓内钉,其他部位则钢板者居多。现今的LISS钢板和其他锁钉钢板的出现和微创技术的应用,骨不连的患者可能更多的只是需要植骨,内固定是相当的牢固啊。

 

⑵植骨材料:纳米人工骨应用前景非常光明,它具有理想的骨修复材料应有的各种特点,修复效果相当或接近自体骨,来源充足,既无免疫排斥反应,又避免取自体骨给患者带来的痛苦和并发症,使用方便,患者乐于接受,而且价格与其它现有人工骨接近,甚至会更便宜(现阶段免费)。目前纳米人工骨正着手研发适合于身体不同部位需要的各种类型的骨块(人工椎板)或注射型材料,以及复合重组型骨生长因子(BMP-2 骨形成蛋白-2)。该项技术已获美国和国内专利,其研究结果在国际上引起很大轰动,随着我国经济的发展和人们生活水平的提高,人们对骨疾病的认识不断加深,对植骨材料的需求将会大量增加,纳米人工骨在解除患者痛苦同时,也带来巨大的社会效益。目前清华大学材料系的专家们正在加倍努力,不断完善纳米人工骨,以造福人类。

3综合治疗   长骨骨不连的基本病理变化包括骨端的吸收硬化、骨质疏松及骨与软组织萎缩,并伴有关节僵硬。因此骨不连的手术治疗要从多方面着手,包括骨结构的重建;切除硬化骨,打通骨髓腔;修复骨缺损,增加受损骨本身的支撑能力和内固定的把持力;为骨愈合提供良好的生物诱导和牢固稳定的力学条件;在骨不连获得牢靠固定的基础上,做僵硬关节的粘连手法松解或手术松解,尽快恢复肢体和关节的功能。

 ⑷功能锻炼:功能锻炼是促使骨折痊愈的重要因素,经常维持肌肉的正常功能,保持一定的关节活动,可有效防止骨质量疏松,增加血液循环,有利于骨痂形成,同样也可推迟或减轻关节的退行性变化。

    (一)第一阶段(伤后l一2周)

    为炎症消退期。患处局部肿胀、疼痛、骨折也容易发生再移位,软组织正处于修复阶段,功能锻炼的目的是促进血液循环,使肿胀早日消退,防止肌肉萎缩和关节粘连。此期功能锻炼的主要形式是使患处肌肉作舒缩活动。上肢骨折病人可作握拳、提肩活动,握拳时使整个上肢肌肉用力,而后放松,活动肩关节时要弯腰至90度,用另一只手托住患肢的前臂作肩关节的环行活动。下肢骨折病人可作股四头肌收缩动作,使整个下肢肌肉用力后再放松,但不一定使膝关节屈曲。踝关节骨折病人可作一些足趾背屈动作。

    (二)第二阶段(伤后3—4周)

    为骨痂形成期。患肢肿胀消退,局部疼痛逐步消失,软组织损伤已渐修复,骨折断端部分纤维连接并在逐渐形成骨痂,骨折的部位日趋稳定。此期锻炼的形式除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外,可在医生的指导下,逐步活动骨折附近的关节;上肢骨折病人除作握拳、活动肩关节动作外,还可作一些主动性的关节伸屈活动,如活动腕关节、肘关节,整个上肢的伸屈、外展、内收,先由简单动;作开始,逐渐增加,动作须柔和缓慢,随着骨折的愈合,活动次数可适当增加。下肢骨折病人可进行抬腿和髋关节伸屈活动,并可上下肢结合,进行攀扶站立,逐步开始轻度负重活动。下肢股骨骨折病人,在第4周后,可用双手撑床,作抬臀,伸屈髋、膝关节等动作。到4—6周后,可起床扶拐活动,但不能负重。

    (三)第三阶段(伤后5—7周)

    为骨痂成熟期。这时患处软组织已恢复正常,肌肉有力,已有足够的骨痂,一般接近临床愈合,除不利于骨折愈合的某一方面的关节活动仍需限制外,其他的活动都可以进行,活动的次数及范围可扩大。

    (四)第四阶段(伤后7—10周)

    为临床愈合期。此期病人的骨折已达临床愈合,功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动运动,使各共节迅速恢复正常活动。上肢骨折病人可作一些力所能及的轻工作。下肢骨折病人可作上下坡、上下楼活动,在拐杖或手杖保护下,作一些负重的活动。

    骨折固定的时间:上肢,儿童为3—4周,成人为6—8周;下肢为8—10周。

 

 

                       相关专著

 

1 骨生长因子

2 骨不连治疗学

3 骨修复材料学

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发表于:2010-08-28 07:50

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    游** 2014-02-03

    说的太好了

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