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戴新华

副主任医师 副教授

黄冈市中医医院 内分泌科

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医学科普

高血压

发表者:戴新华 4992人已读

原发性高血压

 

高血压可分为原发性及继发性两大类。在绝大多数患者中,高血压的病因不明,称之为原发性高血压,占总高血压着的95%以上;在不足5%患者中,血压升高是某些疾病的一种临床表现,本身有明确而独立的病因,称为继发性高血压。原发性高血压,又称高血压病,患者除了可引起高血压本身有关的症状以外,长期高血压还可成为多种心脑血管疾病的重要危险因素,并影响重要脏器如心、脑、肾的功能,最终可导致这些器官的功能衰竭。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



  

 
病理

  高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征,是最常见的心血管疾病。长期高血压可影响心、脑、肾等器官的功能,最终导致这些器官功能衰竭,它是最常见的心血管疾病。我国发病人数1亿多。
  尽管人们对高血压的研究或认知已有很大提高,相应的诊断或治疗方法也不断进步,但它迄今仍是心脑血管疾病死亡的主要原因之一。

 
症状体征

一般表现

  原发性高血压通常起病缓慢,早期常无症状,可以多年自觉良好而偶于体格检查时发现血压升高,少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压患者可有头痛、眩晕
 

、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状,但并不一定与血压水平相关,且常在患者得知患有高血压后才注意到。体检时可听到主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。沉淀持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。
  高血压病初期只是在精神紧张、情绪波动后血压暂时升高,随后可恢复正常,以后血压升高逐渐趋于明显而持久,但一天之内白昼与夜间血压仍有明显的差异。
  高血压病后期的临床表现常与心、脑、肾功能不全或器官并发症有关。

并发症

  血压持久升高可有心、脑、肾、血管、视网膜等打靶器官损害。
  (1)心
  左心室长期面向高压工作可致左心室肥厚、扩大,最终导致充血性心力衰竭。高血压可
 

促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展并使心肌氧耗量增加,可出现心绞痛心肌梗死心力衰竭及猝死。
  (2)脑
  长期高血压可形成小动脉的微动脉瘤,血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。高血压也促进脑动脉粥样硬化发生,可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。高血压最严重的并发症是脑中风,发生脑中风的概率是正常血压人的7.76倍[1]。血压季度升高可发生高血压脑病,表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥,血压降低即可逆转。
  (3)肾
  长期持久血压升高可致进行性肾炎硬化,并加速肾动脉粥样硬化的发生,可出现蛋白尿、肾功能损害,但肾衰竭并不常见。
  (4)血管
  除心、脑、肾、血管病变外,严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂,常可致命。
  (5)视网膜
  视网膜小动脉早期发生痉挛,随着病程进展出现硬化改变。血压急剧升高可引起视网膜渗

疾病病因

  原发性高血压(primary hypertension)的病因尚未阐明,目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。原发性高血压的病因为各种原因(如血液粘稠度增高、精神因素导致的全身小动脉收缩等)导致的重要脏器如脑、心、肾的血供相对和
 

(或)绝对不足,为了满足以上脏器尤其是肾脏的血供,从而引发血压调节机制的调节,调节性的导致血压升高。所以,并非血压调节机制失代偿,而是代偿性调节性升高。按照以上理论,以补血活血法为主要治疗原则,治疗原发性高血压能取得比较理想的效果,对于早期高血压病,基本可以治愈。

血压的调节

  影响因素众多,主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。
  平均动脉血压(BP)=心排血量(CO)×总外周阻力(PR)
  心排血量随体液容量的增加、心率的增快及心肌收缩力的增强而增加;总外周阻力则与以下因素有关:①阻力小动脉结构改变,如继发的血管壁增后,使外周阻力持续增高。②血管壁顺应性(尤其是主动脉)降低,使收缩压升高,舒张压降低。③血管的舒、缩状态。如交感神经α受体激动、血管紧张素、内皮素-1等物质使血管收缩,阻力升高;一氧化氮、前列环素、环激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张,阻力降低。此外,血液粘稠度也使阻力增加。
  血压的急调节主要通过压力感受器及交感神经活动来实现,而慢性调节则主要通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。如上述调节机制失去平衡即导致高血压。

遗传学说

  原发性高血压有群集于某些家族的倾向,提示其有遗传学基础或伴有遗传生化异常。双亲均有高血压的正常血压子女,以后发生高血压的比例增高。动物实验也筛选出遗传性高血压大鼠株-自发性高血压大鼠(SHR)。但是至今尚未发现有特殊的血压调节基因组合,也未发现有早期检出高血压致病的遗传标志。
  3、

肾素-血管紧张素系统

  (RAS
  肾小球入球动脉的求旁细胞可分泌肾素,后者可作用于肝合成的血管紧张素原而生成血管紧张素I,然后经血管紧张素转换酶(ACE)的作用转变为月管紧张素II(AT II)。AT II可通过其效应受体使小动脉平滑肌收缩,外周血管阻力增加;此外,AT II还可通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。以上作用均可使血压升高,是参与高血压发病并使之维持。
 

压患者中,血浆肾素水平测定显示增高的仅为少数。近年来发现,很多组织,例如血管壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺中均有RAS各成分的mRNA表达,并有AT II受体存在。因此,组织中RAS自成系统,在高血压形成中可能具有更大作用。
  引起SAS激活的主要因素有:肾灌注减低,肾小关内液钠浓度减少,血容量降低,低钾血症,利尿剂及精神紧张,寒冷、直立运动等。

钠与高血压

  流行病学和临床观察均显示食盐摄入量与高血压的发生密切有关,高钠生如可使血压升高,而低钠饮食可降低血压。但是,改变钠盐摄入并不能影响所有患者的血压水平。高钠盐摄入导致血压升高常德有关遗传因素参与,即高钠盐摄入仅对那些体内有遗传性钠运转缺陷的患者,才有致高血压的作用。其次,正常肾脏通过利钠自然维持血管内容量和调节血压,某些患者肾脏利钠作用被干扰,需要有较高的灌注压才能产生同等的利钠效应,因此,使血压维持在高水平上。此外,某些影响钠排出的因子,例如心钠素等也可能参与高血压的形成。
  钠引起高血压的机制尚不清楚,钠潴留使细胞外液容量增加,因此心排血量增加;血管平滑肌细胞内钠水平增高又可导致细胞内钙离子浓度升高,并使血管收缩反应增强,因此外周血管阻力升高,这些均促进高血压的形成。

精神神经学说

  动物实验证明,条件反射法可形成狗的神经精神源性高血压。人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪音、视觉刺激下也可引起高血压,这可能与大脑皮层的兴奋、抑制平衡失调,以致交感神经系统增强,儿茶酚胺类介质的释放使小动脉收缩并继发引起血管平滑肌增殖肥大有关,而交感神经的兴奋其可促使肾素释放增多,这些均促使高血压的形成并使高血压状态维持。交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节。

血管内皮功能异常

  血管内皮通过代谢、生成、激活和释放各种血管活性物质而在血液循环,心血管功能的调节中起着极为重要的作用。内皮细胞生成血管舒张及收缩物质,前者包括前列环素(PGI2)、内皮源性舒张因子(EDRF,Nitric Oxide,ON)等;后者包括内皮素(ET-1)、血管收缩因子(E
 

DCF无)、血管紧张素II等。
  高血压时,NO生成减少,而ET-1增加,血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子反应增强。

胰岛素抵抗

  据观察,大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高,而糖耐量有不同程度降低,提示有胰岛素抵抗现象。实验动物自发性高血压大鼠中也有类似现象。胰岛素抵抗在高血压发病机制中的具体意义尚不清楚,但胰岛素的以下作用可能与血压升高有关:①使肾小管对钠的重吸收增加。②增强交感神经活动。③使细胞内钠、钙浓度增加。④刺激血管壁增生肥厚。

其他

  流行病学调查提示,以下激素也可能与高血压的发生有关:肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。

 
诊断检查

诊断标准

  高血压的定义是指体循环动脉收缩压和(或)舒张压的持续升高。流血病学的调查证明,人群中血压水平呈连续性分布,正常血压和高血压的划分并无明确界线,高血压的水平也是根据临床及流行病学资料认为界定的。目前,我国采用国际上统一的标准,即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。根据血压增高的水平,可进一步分为高血压第1、2、3级。
  以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人,对于儿童,目前尚无公认的高血压诊断标准,但通常低于成人高血压诊断的水平。
  上述高血压的诊断必须以非服用药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据,偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压,必须重复和进一步观察。

实验室检查

  (1)为了原发性高血压的诊断、了解靶器官的功能准备并正确选择治疗药物之目的,必需进行下列实验室检查:血、尿常规,肾功能、血尿酸、脂质、糖、电解质、心电图、胸部X线和眼底检查。早期患者上述检查可无特殊异常,后期高血压患者可出现尿蛋白增多及尿常规异常,肾功能减退,胸部X线可见主动脉弓迂延长、左室增大,心电图可见左心室肥大劳损。部分患者可伴有血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低,亦常有血糖或尿酸水平增高。目前认为,上述生化异常可能与原发性高血压的发病机制有一定的内在联系。
  眼底检查有助于对高血压严重程度的了解,目前采用Keith-Wagener眼底分级法,其分别标准如下:I级,视网膜动脉变细、反光增强;II级,视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫;III级,上述血管病变有眼底出血、棉絮状渗出;IV级,上述基础上出现视神经乳头水肿。大多数患者仅I、II级变化。
  (2)动态血压监测(ABPM)
  与通常血压测量不同,动态血压监测是由仪器自动定时测量血压,可每隔15-30分钟自动测压(时间间隔可调节),连续24小时或更长。可测定白昼与夜间各时段血压的平均值和离散度,能较敏感、客观地反映实际血压水平。
  正常人血压呈明显的昼夜波动,动态血压曲线呈双峰一谷,即夜间血压最低,清晨起床活动后血压迅速升高,在上午6-10时及下午4-8时各有一高峰,继之缓慢下降中、轻度高血压患者昼夜波动曲线与正常类似,但血压水平较高。早晨血压升高可伴游有关血儿茶酚胺浓度升高,血小板聚集增加及纤溶活性增高等变化,可能与早晨较多发生心脑血管急性事件有关。
  血压变异性和血压昼夜节律与靶器官损害及预后有较密切的关系,即伴明显靶器官损害或严重高血压患者其血压昼夜节律可消失。
  目前尚无统一的动态血压正常值,但可参照采用以下正常上限标准:24小时平均血压值<130/80mmHg,白昼均值<135/85mmHg,夜间<125/75mmHg。夜间血压均值比白昼降低>10%,如降低不及10%,可认为血压昼夜节律消失。

高血压危险分层

  动态血压检测可用于:诊断“白大衣性高血压,即在诊所内血压升高,而诊所外血压正常;判断高血压的严重程度,了解其血压变异性和血压昼夜节律;指导降压治疗和评价降压药物疗效;诊断发作性高血压或低血压。
  高血压是脑卒中和冠心病的独立危险因素,其预后与高血压水平、其他心血管危险因素以及靶器官损害程度有关。为指导治疗和判断预后,根据影响预后的因素(血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害及并发症情况),对高血压患者做出危险性分层,详见下表:
  
  血压( mmHg )
其他危险因素及病史 1 级 SBP 140~159 或DBP 90~99 2 级 SBP 160~179 或 DBP 100~109 3 级SBP ≥ 180 或DBP ≥ 110
无其他危险因素 低危 中危 高危
1~2 个危险因素 中危 中危 极高危
≥ 3 个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危
有并发症 极高危 极高危 极高危
 低危、中危、高危、极高危分别表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率为<15%、15%~20%、20%~30%和>30%。无危险低、中、高;中、中、高、高、全极高
  1.用于危险性分层的心血管危险因素包括:①收缩压和舒张压的水平(1~3级);②年龄:男性>55岁,女性>65岁;③吸烟;④总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl);⑤糖尿病;⑥早发心血管疾病家族史(发病年龄男<55岁,女<65岁)。
  2.靶器官损害的临床情况包括:①左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)。②蛋白尿和(或)血肌酐水平轻度升高(106~177μmol/L或1.2~2.0mg/dl)。③超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块(颈、髂、股或主动脉)。④视网膜普遍或灶性动脉狭窄。

 
治疗方案

  原发性高血压经过治疗使血压控制在正常范围内,可使脑卒中、心力衰竭发生率和病死率降低,使肾功能得以保持甚至改善。近年来的研究进一步提示,经降压治疗可能使冠心病病死率降低。因此,对原发性高血压治疗的目标应该是:降低血压,使血压降至正常范围;防止或减少新脑血管及肾脏并发症,降低病死率和病残率。治疗包括非药物及药物治疗两大类。

非药物治疗

  适用于各级高血压患者。第1级高血压如无糖尿病、靶器官损害即以此为主要治疗。非药物方法可通过干预高血压发病机制中的不同环节使血压有一定程度的降低并对减少心血管并发症有利。

合理膳食

  (1)限制钠盐摄入,首先要减少烹调用盐,每人每日食盐以不超过6g为宜。
  (2)减少膳食脂肪,补充适量蛋白质,多吃素菜和水果,摄入足量的钾、镁、钙。
  (3)限制饮酒 酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关,高血压患者应戒酒或严格限制。

减轻体重

  体重增高与高血压密切相关,高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。可通过降低每日热量及盐的摄入,加强体育活动等方法达到。

运动

  运动不仅可使收缩压和舒张压下降(约6-7mmHg),且对减轻体重、增强体力、降低胰岛素抵抗有利。可根据年龄及身体状况选择慢跑、快步走、太极拳等不同方式。
 

每周3-5次,每次持续20-60分钟。

气功及其他生物行为方法

  气功是我国传统的保健方法,通过意念的有道和气息的调整发挥自我调整作用。长期的气锻炼可使血压控制较好、减少降低药量,并可使脑卒中发生率降低。

其他

  保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁、戒烟等对高血压患者均十分重要。

降压药物治疗

  近年来,抗高血压药物发展迅速,根据不同患者的特点可单用和联合应用各类降压药。目前常用降压药物可归纳为六大类,即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、α受体阻滞剂及血管紧张素II受体阻滞剂。

利尿剂

  使细胞外液容量减低、心排血量降低,并通过利钠作用使血压下降。降压作用缓和,服药2-3周后作用达高峰,适用于轻、中度高血压,尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。可单独用,并更适宜与其他类降压药合用。
  有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类应用最普遍,但长期应用刻印其血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高,糖尿病及高脂血症患者宜慎用,痛风患者慎用;保钾利尿剂可引起高血钾,不宜与ACE抑制剂合用,肾功能不全者禁用;袢利尿剂利尿迅速,肾功能不全时应用较多,但过度作用可致低血钾、低血压。另有制剂吲达帕胺,同时具有利尿及血管扩张作用,能有效劲敌血管扩张作用,能有效降压而减少引起血钾。

β受体阻滞剂

  降压机制尚未完全明了。血管β受体阻滞剂可使α受体作用相对增强,周围血管阻力增加,不利于降压,但β受体阻滞后可使心排血量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少从而使血压降低。
  β受体阻滞剂降压作用缓慢,1-2周内起作用,适用于轻、中度高血压,尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。常用制剂不下十余种。
  β受体阻滞剂心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制,可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及重气管痉挛。因此对下列疾病不宜用,如充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病。冠心病患者长期用药后不宜突然停用,因可诱发心绞痛;由于抑制心肌收缩力,也不宜与维拉帕米等合用。

钙通道阻滞剂

  (CCB)
  由一大组不同类型化学结构的药物所组成,其共同特点是阻滞钙离子L型通道,抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流,从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低,使血压下降。
  CCB有维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三组药物。前两组药物除抑制血管平滑肌外,兵役制心肌收缩及自律性和传导性,因此不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。二氢吡啶(如硝苯地平)类近年来发展迅速,其作用以阻滞血管平滑肌钙通道为主,因此对心肌社所性、自律性及传导性的抑制少,但由于血管扩张,引起社交感神经兴奋、可引起心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿等上述副作用主要见于短作用制剂,其交感激活作用对冠心病事件的预防不利,因此不宜作用长期治疗药物应用。近年来二氢吡嘧类缓释、控释或长效制剂不断问世,使上述副作用显著减少,可用于长期治疗。
  钙通道阻滞剂降压迅速,作用稳定为其特点,可用于中、重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。

血管紧张素转换酶抑制剂

  是近年来进展最为迅速的一类药物。降压作用是通过抑制ACE使血管紧张素II生成减少,同时抑制激肽酶使环激肽降解减少,两者均有利于血管扩张,使血压降低。ACE抑制剂对各种程度高血压均有一定降压作用,对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。最常见的不良反应是干咳,可发生于10%-20%患者中,停用后即可消失。引起干咳原因可能与体内缓激肽增多有关。

血紧张素II受体阻滞剂

  通过对血管紧张素II受体的阻滞,可较ACE抑制剂更充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用。适应证与ACE抑制剂相同,但不引起咳嗽反应为其特点。血管紧张素II受体阻滞剂降压作用平稳,可与大多数降压药物合用(包括ACE抑制剂)。

α受体阻滞剂

  分为选择性及非选择性类如酚妥拉明,除用于嗜铬细胞瘤外,一般不用于治疗高血压。选择性α1受体阻滞剂通过对突触后α1社体阻滞剂,对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。本类药物降压作用明确,对血糖、血脂代谢无副作用为其优点,但可能出现体位性低血压耐药性,使应用受到限制。

其他

  包括中枢交感神经抑制剂如可乐定、甲基多巴;周围交感神经抑制剂如胍乙啶、利血平;直接血管扩张剂如肼屈嗪(肼苯达嗪)、米诺地尔(长压定)等。上述药物层多年用于临床并有一定的降压疗效,但因其副作用较多且缺乏心脏、代谢保护,因此不适宜于沉淀服用。
  我国不少中草药复方制剂其降压作用温和,价格低廉受到患者的欢迎,作为基本意料之需要仍在一定范围内广泛使用,但有关药理、代谢及靶器官保护等作用尚缺乏深入研究,且有一定的副作用,因此未推荐为一线用药。

中药泡剂治疗

  原发性高血压病为中老年常见病,又是严重危害中老年健康的疾病,利用药浴器进行经穴刺激并药物外用治疗原发性高血压病32例,取得较为满意的疗效,现报道如下。本组32例病人,男20例,女12例,年龄36~80岁,平均56.5岁;病程1~30年。按照高血压分期,I期高血压14例(其中6例未服降压药),II期高血压18例,治疗前血压(165~220)/(95~120)mmHg,平均183/108mmHg。服降压药者26例均服用心痛定。32例患者伴有头部症状者30例,伴心脏症状如胸闷心慌气短等患者18例,伴有肾脏症状者6例(夜尿频或查BUN、Crl项异常者)。
  药物组成:荷叶30g,铯藤30g,夏枯草50g,野蒺藜100g,络石藤50g,罗布麻叶60g,赤芍30g,防已30g,玄参50g,苦参80g,地骨皮30g,透骨草100g,生山甲50g,其中生山甲、透骨草醇提。每120~150g药取汁500~600ml,加水4000ml,双下肢浸入此药液,夏季1剂可使用3次,冬季1剂可用4~5次。

 
降压药物的选择和应用

用药选择

  反能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择,包括不引起明显副作用,不影响生活质量等。上述六类主要降压药物中:
  (1)合并有心力衰竭者,宜选择ACE抑制剂、利尿剂。
  (2)老年人收缩期高血压者,宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
  (3)合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性),可选用ACE抑制剂。
  (4)心肌梗死后的患者,可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞剂或ACE抑制剂(尤其伴收缩功能不全者)。对稳定型心绞痛患者也可选用计通道阻滞剂量。
  (5)对伴有脂质代谢异常的患者可选用α1受体阻滞剂,不宜用β受体阻滞剂利尿剂量
  (6)伴妊娠者,不宜用ACE抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂,可选用甲基多巴西
  (7)对合支气管哮喘抑郁症、糖尿病着不宜用β受体阻滞剂;通风患者不宜用利尿剂;合并心脏起搏传导障碍者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
  在降压治疗过程中应遵循4项原则:
  (1)开始治疗时,使用小剂量药物以减少不良反应。
  (2)合理的药物联合,以达到最大的降压效果。
  (3)尽可能使用长效降压药,以提高治疗依从性和减轻血压波动。
  (4)要求白昼及夜间稳定降压,可用动态血压方法监测。

降压目标及应用分子

  由于血压水平与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系,因此,有效的治疗必须使血压降至正常范围,即降落道路140/90mmHg以下,老年人也以此为标准。对于中青年患者(<60岁),高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者,治疗应使血压降至130/85mmHg以下。
  原发性高血压诊断一旦确立,头长需要终身治疗(包括非药物治疗)。经过降压药物治疗后,血压得到满意控制,可以逐渐减少降压药的剂量,但一般仍需长期用药,中止治疗后高血压仍将复发。
  此外,长期服药治疗者突然停药可发生停药综合征,即出现血压迅速升高,交感神经活性增高的表现如心悸、烦躁、多汗、心动过速等;合并冠心病者,可出现心肌缺血发作及严重心律失常
  (1)对于轻、中高血压患者宜从小剂量或一般剂量开始,2-3周后如血压未能满意控制可增加剂量或换用其他类药,必要时可用2种或2种以上药物联合治疗。较好的联合用要药方法有:利尿剂与β受体阻滞剂,利尿剂与ACE抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂,钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)与β受体阻滞剂,钙通道阻滞剂与ACE抑制剂,α与β受体阻滞剂。联合用药可减少每种用药剂量,减少副作用而降压作用增强。
  (2)要求在白昼及夜间稳定降压,铺用动态血压方法监测。
  (3)尽可能用每日1片的长效制剂,便于长期治疗且可减少血压波动。

 
高血压急症的治疗

  高血压急症时必需迅速使血压下降,以静脉给药最为适宜,以便随时改变药物所要使用的剂量。常用治疗方法如下:

硝普钠

  直接扩张动脉和静脉,使血压迅速降低。开始以每分钟10μg静滴,密切观察血压,需隔5-10分钟内即消失。该药溶液对光敏感,每次应用前需临时配制,滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物,大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。

硝酸甘油

  以扩张静脉为主,较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降,剂量为5-10μg/min开始,然后每5-10分钟增加5-10μg/min至20-50μg/min。
 

药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。

尼卡地平

  二氢吡啶类钙通道阻滞剂,用于高血压急震治疗剂量为:静脉滴注从0.5μg/(kg.min)开始,密切观察血压,逐步增加剂量,可用至6μg/(kg.min)。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。

乌拉地尔

  α1受体阻滞剂,用于高血压危象剂量为10-50mg静脉注射(通常用25mg),如血压无明显降低,可重复注射,然后予50-100mg于100ml液体中静脉滴注维持,速度为0.4-2mg/min,根据血压调节滴速。

 
疾病预防

  原发性高血压的确切病因尚不明确,因此对本病的病因预防缺乏有效方法。但某些发病因素已较为明确,如精神因素、钠摄入量、肥胖等,可针对这些因素进行预防。此外对高血压导致的靶器官损害并发症的二级预防也十分重要。可以结合社区医疗保健网,在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导的高血压防治,如提倡减轻体重、减少食盐摄入、控制饮酒及社辆运动等健康生活方式;提高人民大众对高血压及其后果的认识,做到及早发现和有效治疗,提高对高血压的知晓率、治疗率、控制率。同时积极开展大规模人群普查,对高血压患病人群的长期监测、随访,掌握流行病学的动态变化等对本病的预防也具有十分重要意义。

 
疾病提示

  【高血压患者人群】
  1、胖子容易患高血压
  人体肥胖主要由于全身皮下脂肪增多使体重增加,血容量也增加,使心脏负担加大和血管阻力增加,故此易发生高血压。
  2、喜欢吃咸的人容易得高血压
  食盐含有钠,吃咸多,摄入的钠就多,钠把身体内的水分牵制住,使血的容量增大,从而造成高血压。
  3、饮酒多的人容易得高血压
  喝白酒每天超过二两,久而久之造成酒精在体内损害动脉血管使动脉硬化,血压升高,如果同时又吸烟则加重血压的升高。
  4、精神长期紧张和性子急的人容易得高血压
  长期给不良刺激,如精神紧张、情绪激动、焦虑过度、噪音等,加上体内生理调节不平衡,大脑皮层高级神经功能失调,易发生高血压。
  5、有高血压家族史的人易患高血压
  高血压遗传因素约占30%。有不良嗜好和不良的刺激,常容易发生高血压。但如果养成良好的生活习惯,如少吃盐、不吸烟、不饮酒、不肥胖,同样可以不得高血压。
  【高血压患者服药须知】
  1、坚持每天用药,即使病情好转,仍应服维持量。睡前不要服降压药,防止入睡血压下降,脑血量减少,速度减慢,容易形成脑血栓。
  2、服用降压药期间,慎用或禁忌麻黄素、止咳定喘丸、川贝精片等药物。人参含有抑制体内脂肪分解物质,有高血压的人应慎用。
  【高血压患者生活注意】
  1、切忌大便干燥,高血压病人用力解大便,容易发生脑出血、心绞痛。
  2、多吃些芹菜、韭菜、白菜、菠菜等纤维素多的蔬菜,以保持大便通畅。
  3、洗澡不要用热水或冷水,以减少血压骤然变化,以洗温水适宜。
  4、性生活适度,青壮年患者应尽量控制或减少,老年患者应避免,以防发生意外。
  【高血压患者养生指南】
  1、调畅情志:保持轻松愉快的情绪,避免过度紧张。在工作1小时后最好能休息5~10分钟,可做操、散步等调节自己的神经。心情郁怒时,要转移一下注意力,通过轻松愉快的方式来松弛自己的情绪。忌情绪激动、暴怒,防止发生脑溢血。
  2、饮食有节:应节制日常饮食,少吃脂肪、甜食、盐。饮食以清淡为主,多食蔬菜水果。忌暴饮暴食,食盐摄入量每日不超过5克;肥胖者应控制食量及热量,减轻体重。要保持良好的睡眠状态,睡前用温水浸泡脚,避免看小说,看紧张恐怖的电影电视。保持大小便通畅。性生活使人处于高度兴奋状态,神经血管紧张,应节制性欲。
  3、戒烟少酒:烟碱(尼古丁)可收缩微细血管,使心跳加快,血压升高;少量喝酒可使微循环扩张,增加血管弹性,有一定好处。提倡戒烟少酒。大量喝酒及喝烈性酒则肯定是有害无益的。
  4、劳逸结合:如从事高度紧张的工作,要掌握好对自己情绪的调节,注意劳逸结合,争取多休息,避免有害的慢性刺激(如噪音)的影响。重体力劳动、剧烈运动是不适宜的。负重、长跑、搬运重物应予禁止。但轻体力劳动是可以的,长期卧床并无好处。
  5、坚持锻炼:应坚持打太极拳,练气功,每日早晚各一次,可改善血液循环,减少外周阻力而使血压降低。
  6、坚持服药:对中、晚期高血压病,坚持服药治疗是十分重要的。如一种药物产生耐药性而失效时,应及时更换其他药物。不遵医嘱,随意停药,会使血压急剧升高而发生危险。平时应经常测量血压。

 
原发性高血压的护理

护理诊断/问题

  [2] 1.疼痛——与高血压脑血管痉挛有关。
  2.活动无耐力——与并发心力衰竭有关。
  3.有受伤的危险——与头晕和视力模糊有关。
  4.执行治疗方案无效——与缺乏相应知识和治疗的复杂性、长期性有关。
  5.合作性问题潜在并发症:心力衰竭、脑血管意外、肾功能衰竭。

护理措施

  (一)促进身心休息,提高机体活动能力
  轻度高血压可通过调整生活节奏、良好的休息和充足的睡眠而恢复正常。故高血压初期可不限制一般的体力活动,避免重体力活动,保证足够的睡眠。血压较高、症状较多或有并发症的患者应卧床休息,避免体力和脑力的过度兴奋。
  (二)并发症的护理
  1.高血压脑血管意外的处理半卧位:避免活动、安定情绪、遵医嘱给予镇静剂、开放静脉
  通路:血压高时首选硝普钠静点治疗。
  2.发生心力衰竭时处理吸氧,4~6L/min,急性肺水肿时乙醇湿化吸氧,6~8L/min.
  (三)用药注意事项
  药物一般从小剂量开始,可联合数种药物,以增强疗效,减少医 学教育网原创副作用,应遵医嘱调整剂量,不得自行增减和撤换药物,一般患者需长期服药;降压不宜过快过低,因可减少组织血液供应,尤其老年人,可因血压过低而影响脑部供血;某些降压药物可造成体位性低血压,应指导患者在改变体位时要动作缓慢;当出现头晕、眼花、恶心、眩晕时,应立即平卧,以增加回心血量,改善脑部血液供应。

健康教育

  (一)限制钠摄入
  <6g/d.可减少水钠潴留,减轻心脏负荷,降低外周阻力,达到降低血压,改善心功能的目的。
  (二)减轻体重
  血压与体重指数(BMI=体重(kg)/身高(m2))呈相关,特别是向心性肥胖,可使血容量增加,内分泌失调,是医学教 育网原创高血压的重要危险因素,应限制患者每日摄人总热量,以达到控制和减轻体重的目的。
  (三)运动
  运动时(如跑步、行走、游泳)收缩压升高,伴心搏出量和心率的增高,但舒张压不升高,一段时间后,静息血压下降,心搏出量和心率增加的幅度下降。
  (四)坚持合理服药
  忌饮酒,可用镇静剂、因人而异确定服药时间、提供药物说明书,注意药物不良反应,并教会患者自己观察用药后的反应。
  (五)避免诱因
  情绪激动、精神紧张、身心过劳、精神创伤等可使交感神经兴奋,血压上升,故应指导患者自己控制情绪调整生活节奏。寒冷的刺激可使血管收缩,血压升高,冬天外出时注意保暖,室温不宜过低。保持大便通畅,避免剧烈运动和用力咳嗽,以防医学教育网原 创回心血量骤增而发生脑血管意外。生活环境应安静,避免噪音刺激和引起精神过度兴奋的活动。
  (六)需要注意的安全事项
  避免突然改变体位,不用过热的水洗澡和蒸汽浴,禁止长时间站立。
  (七)教病人自测血压
  每日定时、定位测量血压,定期复查,病情变化时立即就医。
  (八)需要就医的症状
  胸痛、水肿、鼻出血、血压突然升高、心悸、剧烈头痛、视物模糊、恶心呕吐、肢体麻木、偏瘫、嗜睡、昏迷等

 
原发性高血压患者茶疗法

  高血压是中老年人一种常见病,患者除了应坚持药物治疗外,经常用中药泡茶饮用也能起到很好的辅助治疗作用。
  高血压指收缩压或扩张压增高,超过正常水平。动脉硬化不但导致冠心病,与高血压关系也十分密切。降压、即降低血压。茶叶中的茶多酚、维生素C和维生素P等都是防治高血压的有效成分。尤其茶多酚发病毛细血管的功能及儿茶素类化全物和茶黄素对血管紧张素I转化的活性明显抑制作用等,都能直接降低血压。可以预防高血压的茶叶有:普洱茶,红茶等。
  1、苦荞茶:苦荞茶所含芦丁可软化血管,具有降血脂、降血糖、降血压,减肥败毒、清理人体垃圾、激活胰岛素分泌等功效。同时具有神奇的养肝、护肝和解酒功能。
  2、三七花: 田七花即为三七花。质脆易碎,气微,味甘微苦,降血脂、降血压、抗癌,提高心肌供氧能力,增强机体免疫功能。三七花的功效突出,在高血压群体中广为使用,直接泡水喝。
  3、菊花茶: 所有的菊花应为甘菊,其味不苦,尤以苏杭一带所生的大白菊或小白菊最佳,每次用3克左右泡茶饮用,每日3次。
  4、嘉德牛蒡茶:辅助降压原理---牛蒡根中的膳食纤维具有吸附钠的作用,并随粪便排出体外,使体内钠的含量降低;牛蒡根中钙的含量是根茎蔬菜中最高的,钙具有把钠道入尿液并排出体外的作用;牛蒡根中所含的牛蒡甙能使血管扩张,达至血压下降的效果。饮用方法:每天5-8克。不与其它茶混饮。泡发的茶片最后食掉最佳。
  5、山楂茶: 山楂所含的成份可以助消化、扩张血管、降低血糖、降低血压。同时经常饮用山楂茶,对于治疗高血压具有明显的辅助疗效。其饮用方法为,每天数次用鲜嫩山楂果1—2枚泡茶饮用。
  6、荷叶茶: 中医实践表明,荷叶的浸剂和煎剂具有扩张血管、清热解暑及降血压之效。同时,荷叶还是减脂去肥之良药。治疗高血压的饮用方法是:用鲜荷叶半张洗净切碎,加适量的水,煮沸放凉后代茶饮用。
  7、槐花茶: 将槐树生长的花蕾摘下晾干后,用开水浸泡后当茶饮用,每天饮用数次,对高血压患者具有独特的治疗效果。同时,槐花还有收缩血管、止血等功效。
  8、首乌茶: 首乌具有降血脂,减少血栓形成之功效。血脂增高者,常饮首乌茶疗效十分明显。其制作方法为取制首乌20—30克,加水煎煮30分钟后,待温凉后当茶饮用,每天一剂。
  9、葛根茶: 葛根具有改善脑部血液循环之效,对因高血压引起的头痛、眩晕、耳鸣及腰酸腿痛等症状有较好的缓解功效。经常饮用葛根茶对治疗高血压具有明显的疗效,其制作方法为将葛根洗净切成薄片,每天30克,加水煮沸后当茶饮用。
  10、莲子心茶: 所谓莲子心是指莲子中间青绿色的胚芽,其味极苦,但却具有极好的降压去脂之效。用莲心12克,开水冲泡后代茶饮用,每天早晚各饮一次,除了能降低血压外,还有清热、安神、强心之特效。
  11、决明子茶: 中药决明子具有降血压、降血脂、清肝明目等功效。经常饮用决明子茶有治疗高血压之特效。每天数次用15—20克决明子泡水代茶饮用,不啻为治疗高血压、头晕目眩、视物不清之妙品。
  12、桑寄生茶: 中草药桑寄生为补肾补血要剂。中医临床表明,用桑寄生煎汤代茶,对治疗高血压具有明显的辅助疗效。桑寄生茶的制作方法是,取桑寄生干品15克,煎煮15分钟后饮用,每天早晚各一次。
  13、杜仲茶:杜仲茶具有双向调节血压的作用,可降低高血压病人血压,预防正常人血压升高,改善高血压病人头晕失眠症状。被哈佛大学教授胡秀英誉为世界上最高质量的天然降压药物。
  14、松针茶:
  15、路丁茶:国家专利,政府保密秘方茶品:路丁茶可提高人体免疫力,完全降血压。全世界唯一一家完全降高血压的茶品,同时路丁茶从药用价值与营养元素上造福人类。山西路丁茶是国人的骄傲。
  16、活脑养生茶:配方由孔子弟子-漆雕开传于后代,此茶对历来对“三高病症、调理肠胃”有着良好的养护作用,近来其后人在原配方上整理挖掘,经过几年患者饮用效果证实饮用此茶可根本上摆脱药品降压的依赖性和困扰。2004年知识产权局批准为国家发明专利(专利名称:一种能降低血压的药茶及制备方法)。

 
原发性高血压是由什么原因引起的

发病原因

  血压升高与多种因素有关,主要包括以下因素:
  1.性别和年龄 世界上绝大多数地区,高血压患病率男性高于女性,尤其35岁之前;35岁之后女性高血压患病率及血压升高幅度可超过男性,可能与女性妊娠、孕期及产后饮食习惯和内分泌变化有关。无论男女,平均血压随年龄增长而增高,其中收缩压增高比舒张压更明显。
  2.职业 从事脑力劳动和紧张工作的人群高血压患病率较体力劳动者高,城市居民较农村居民患病率高,且发病年龄早,其可能原因与生活紧张程度、精神因素、心理因素和社会职业有关。
  3.饮食与血压 业已证实,摄入过多钠盐,大量饮酒,长期喝浓咖啡,膳食中缺少钙,饮食中饱和脂肪酸过多、不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值降低,均可促使血压增高。相反,饮食中有充足钾、钙、镁和优质蛋白,则可防止血压增高。素食为主者血压常比肉食为主者低,而经常食鱼地区血压水平也往往较低。由此可见,饮食和营养因素对血压调节具有十分重要的作用。
  4.吸烟 吸烟不仅对呼吸系统有不良影响,也是导致冠心病的危险因子,并可使血压升高,烟草中烟碱和微量元素镉含量较高,吸入过多的烟碱和镉可导致血压升高。
  5.肥胖和超体量 肥胖者高血压患病率是体重正常者的2~6倍。高血压、肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高甘油三酯血症和低的高密度脂蛋白胆固醇血症往往合并存在,而高血压和糖尿病常易诱发动脉粥样硬化性心血管病。因此减肥不仅可降低血压,对控制糖尿病和冠心病均有裨益。
  6.遗传 高血压与遗传有一定关系。多数学者认为高血压属多基因遗传。流行病学调查发现高血压患者的孪生子女高血压的患病率明显提高,尤其是单卵双生者;父母均患高血压者,其子女患高血压概率高达45%。相反,双亲血压均正常者,其子女患高血压的概率仅为3%。目前认为原发性高血压是一种某些先天性遗传基因与许多致病性增压因素和生理性减压因素相互作用而引起的多因素疾病。
  7.地区差异 不同地区人群血压水平不尽相同,我国北方地区人群收缩压平均数比南方地区高,高血压的患病率也相应增高,其可能原因与气候条件、饮食习惯、生活方式等有关外。不同种族人群之间血压水平的差异,除上述因素外,还可能与遗传因素有关。
  8.精神心理因素 精神紧张,不良的精神刺激、文化素质、经济条件、噪音、性格等均可能影响血压水平。

发病机制

  原发性高血压的发病机制复杂,迄今尚未完全阐明。目前认为下列因素在高血压发病机制中具有重要作用。
  1.发病机制
  (1)心输出量改变:早期高血压患者常有心输出量增加,表明心输出量增加在原发性高血压的始动机制中起到一定作用,可能与交感兴奋、儿茶酚胺类活性物质分泌增多有关。
  (2)肾脏因素:肾脏是调节水、电解质、血容量和排泄体内代谢产物的主要器官,肾功能异常可导致水、钠潴留和血容量增加,引起血压升高。肾脏还能分泌加压和降压物质。因此,肾脏在维持机体血压内平衡中占有重要地位。
  肾近球细胞能合成和排泄肾素,肾素对血压有明显调节作用,通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节血压;肾脏也能分泌降压物质,如肾髓质间质细胞能产生前列腺素PGA,PGE等,它们具有调节肾血流分布、抑制钠的再吸收和扩张血管降压之作用。任何原因导致肾脏排泌升压物质增多或降压物质减少,以及两者比例失调,均可影响血压水平。
  (3)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS):本系统由一系列激素及相应的酶所组成,RAAS在调节水、电解质平衡以及血容量、血管张力和血压方面具有重要作用。肾素主要由肾近球细胞合成和排泌,它能促进主要由肝脏合成的血管紧张素原(AN)转变为血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)。AngⅠ极少生物活性,必须由血管紧张素转换酶转换成血管紧张素Ⅱ(AngⅡ),才能对血管平滑肌、肾上腺皮质和脑发挥作用。AngⅡ在氨基肽酶作用下可转变成血管紧张素Ⅲ(AngⅢ),但AngⅢ收缩血管能力仅为AngⅡ的30%~50%,其加压作用仅为AngⅡ的20%。AngⅡ为强力加压物质,能使小动脉平滑肌直接收缩,也可通过脑和自主神经系统间接加压,并能促进肾上腺皮质球状带排泌醛固酮,后者具有潴留水钠、增加血容量作用。正常情况下,肾素、血管紧张素和醛固酮三者处于动态平衡之中,相互反馈和制约。病理情况下,RAAS可成为高血压发生的重要机制。近年来研究证实,不同组织内(心脏、血管壁、肾、脑等)能自分泌和旁分泌RAAS。上述组织内RAAS排泌异常,在导致血管平滑肌细胞增殖、血管收缩、心肌细胞肥厚和心肌细胞纤维化,使血管壁增厚,血管阻力增高,左心室肥厚和顺应性降低,以及血压持续升高方面具有更重要的作用。
  (4)细胞膜离子转运异常:通过细胞膜两侧钠与钾离子浓度及梯度的研究,已证实原发性高血压患者存在着内向的钠、钾协同运转功能低下和钠泵抑制,使细胞内钠离子增多。后者不仅促进动脉管壁对血中某些收缩血管活性物质的敏感性增加,同时增加血管平滑肌细胞膜对钙离子的通透性,使细胞内钙离子增加,加强了血管平滑肌兴奋-收缩耦联,使血管收缩或痉挛,导致外周血管阻力增加和血压升高。细胞膜离子转运异常的基本原因是先天性遗传缺陷,而内分泌因素可能加重这一缺陷。
  (5)交感神经活性增加:交感神经广泛分布于心血管系统中。交感神经兴奋性增高作用于心脏,可导致心率增快,心肌收缩力加强和心输出量增加;作用于血管α受体可使小动脉收缩,外周血管阻力增加和血压升高。作为交感神经递质的去甲肾上腺素具有强烈缩血管和升压作用,表明交感神经功能紊乱和活性增加在高血压发病机制中具有一定作用。
  (6)血管张力增高、管壁增厚:血液循环自身调节失衡,导致小动脉和小静脉张力增高,是高血压发生的重要原因。高血压患者由于血管平滑肌对血管活性物质(尤其是升压物质)敏感性和反应性增高,导致血管张力增高,外周血管阻力增加和血压升高。高血压患者血管平滑肌敏感性增高的主要原因是细胞膜特性改变和离子转运异常,尤其是膜对钙离子通透性增加,膜电位和膜稳定性降低,以及膜对钠离子通透性增加有关。
  (7)血管扩张物质:机体内除升血压物质和系统外,尚有许多内源性减压(扩血管)物质和系统予以拮抗,以保持血压相对稳定。体内减压物质缺乏或功能降低也可能是导致血压升高的另一原因。激肽-前列腺素系统功能缺陷,缓激肽释放减少,具有强烈扩血管作用的前列腺素(PG)类物质(如PGl2、PGF2和PGA2等)减少,可增加外周血管阻力,从而使血压升高。此外,体内尚存在众多扩血管和降压物质,如心房肽(心钠素)、降钙素基因相关肽、尿排钠激素、降压多肽以及肾髓质产生的降压物质减少,均可导致血压升高。血管内皮排泌的内皮细胞舒张因子(主要是一氧化氮)和前列环素也具有强烈扩血管作用,一旦释放减少,相反由内皮细胞生成的血栓素和内皮素类缩血管物质增多,也是造成血压升高的原因之一。
  (8)遗传基因:实验性自发性高血压大鼠株的建立,为高血压与遗传基因的研究开辟了新途径,目前认为人类原发性高血压是一种多基因遗传性疾病,基因的表达在很大程度上受环境因素的影响,其基因偏差原因不明。
  (9)神经、精神因素:中枢神经系统功能紊乱在高血压发病机制中的作用早已被人们所认识,精神紧张可促进肾上腺素释放,大脑皮层兴奋与抑制失调,引起皮层下血管舒缩中枢功能紊乱,交感兴奋和外周血管持续性收缩,导致血压升高。中枢神经系统内存在不少调节血压的活性物质,诸如血管紧张肽、血管加压素、内啡肽、P物质(substance P)、脑啡肽,以及神经降压肽和神经肽Y(neuropeptide Y),等等。这些物质对心血管系统功能调节和血压水平调控中起一定作用。
  (10)受体比例异常:据报道,血压正常大鼠与盐敏感高血压大鼠的心脏β受体总体数目相同,但 β1与 β2受体的比例相差较大。盐敏感大鼠β1受体数目下调,而β2受体数目增多,表明这类高血压鼠在发生高血压过程中心脏β亚型受体(β2和β1)发生不同调整。有人对15例中年盐敏感高血压患者和15例血压正常者进行心肌纤维母细胞培养,测定α2、β2受体总数,结果受体数目不增加,高血压组 β2受体数目较正常人减少一半。从上述资料表明,高血压患者心脏和血管的α和β受体数目和比例与正常者存在差异,这些差异也可能是产生高血压的原因之一。
  (11)高胰岛素血症:近年来研究证实,高血压患者常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗。高胰岛素血症引起高血压的机制包括:
  ①胰岛素引起肾小管重吸收钠增加,使体内总钠增加,导致细胞外液容量增多,机体为维持钠平衡,通过提高肾小球灌注压促进尿液排泄,从而使血压升高。
  ②胰岛素增强交感神经活性,交感神经活性增强可增加肾小管钠的重吸收,提高心输出量和外周血管阻力,导致血压升高。
  ③胰岛素刺激H -Na 交换活性,该过程与Ca2 离子交换有关,使细胞内Na 离子、Ca2 离子增加,由此增强血管平滑肌对血管加压物质(如去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ)和血容量扩张的敏感性,促进血压升高。
  ④胰岛素可刺激血管壁增厚,血管腔变窄,使外周血管阻力增加而导致血压升高。
  综上所述,高血压的发病机制极为复杂,其发生、发展往往是多种因素综合作用的结果。对具体患者而言,各人情况不一,上述诸因素的作用可各有所侧重,必须作全面考虑和综合分析。
  2.病理 高血压早期可仅表现为心输出量增加和(或)全身小动脉张力增加、收缩或痉挛。随着高血压持续存在和病情进展,可引起全身性小动脉和靶器官的病理改变,其病损程度不仅与血压高低有关,且与血压波动幅度有关,也与有无其他危险因子(如同时合并糖尿病、冠心病、高脂血症等)有关。高血压不仅可引起动脉壁肥厚、管腔变窄和硬化,且可促进血小板和脂质沉积于血管壁导致血管闭塞。心脏是高血压主要受累的靶器官,长期血压升高可引起左心室肥厚。早期心腔可不扩大,主要引起舒张功能不全,继之可血压升高。血管内皮排泌的内皮细胞舒张因子(主要是一氧化氮)和前列环素也具有强烈扩血管作用,一旦释放减少,相反由内皮细胞生成的血栓素和内皮素类缩血管物质增多,也是造成血压升高的原因之一。
  (1)动脉:高血压早期小动脉主要表现为收缩和张力增高,随着时间的推移,高血压通过影响血管内皮与平滑肌细胞、内膜通透性而使动脉壁发生改变,表现为内膜表面不光滑、不平整,继之动脉壁通透性增加,循环中红细胞、血小板可进入内膜并黏附于该处,平滑肌细胞由中层游移至内膜沉积与增生,内膜变厚、结缔组织增多,于是管壁增厚、变硬、管腔变窄,甚至闭塞,可导致小动脉硬化。此外,高血压时血流的涡流增加,可加重血管内膜损伤,有利于血小板和脂质黏附和沉积于血管壁,且可引起血管伸张,刺激平滑肌细胞内溶酶体增多,使动脉壁清除胆固醇、低密度脂蛋白能力降低,易导致动脉粥样硬化的形成,因此高血压是冠心病的重要易患因子。
  (2)心脏:心脏是高血压主要靶器官之一,本病可导致心脏功能和结构的改变,长期血压升高使心脏持续处于后负荷过重状态,可引起左心室肥厚,主要表现为左室向心性肥厚,即室壁、室间隔呈对称性肥厚,心室腔不扩大,多见于外周阻力明显增高而心输出量相对低又无心衰的高血压患者;心输出量相对高或有反复心衰的患者,可表现为离心性肥厚,即心室腔扩大,但室壁与室腔比例不增加。
  高血压引起左室肥厚不仅与血压水平有关,也与各种神经激素和某些活性物质有关,以往认为去甲肾上腺素和血管紧张素Ⅱ是左室肥厚的刺激物。除此以外,目前认为内皮素-1、胰岛素以及来自血小板生长因素(PDGF)、生长反应基因-1(EGr-1)都是心肌生长诱导者,而EGr-1产物可能是第三信使。此外,容量因素在致左室肥厚中也起重要作用。左室肥厚和高血压引起冠状动脉硬化和(或)粥样病变是高血压心脏损害的病理基础。
  左室肥厚(1eft ventricular hypertrophy,LVH)和重塑是心血管病独立的危险因素,它是引起心衰、致命性心律失常的决定因素之一。心室重塑是指心室结构的改变,引起心室肌质与量的异常,心室容量增加,心室形态和几何构形的改变。重塑常是一种自身不断发展(self-perpetuating)的过程。左室肥厚和重塑的本质和机制与下列因素有关:
  ①心肌细胞肥大:与高血压长期机械性牵拉和心肌内血管紧张素Ⅱ激活,以及儿茶酚胺活性增加,刺激胎儿型异构收缩蛋白合成增加有关。该类蛋白寿命为4~5年,而正常心肌细胞可存活90~100年。因此,该类胎儿型蛋白增多不仅使心肌耗氧和耗能增加,而心肌收缩力却增加不多,故易导致心衰和心肌寿命缩短。
  ②心肌间质纤维化:系间质成纤维细胞肥大增生,间质胶原含量增加所致。血管紧张素Ⅱ和醛固酮可激活和促进成纤维细胞增生、肥大。心肌间质纤维化使心肌顺应性降低,心室舒张功能障碍。心肌纤维化分为反应性纤维化和修复性纤维化,前者的特点是沿血管周围堆积并向四周放射,多见于高血压病等;后者系心肌坏死修复性纤维胶原增生。目前认为心肌纤维化主要与循环中肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性有关,而左室肥厚与心肌局部肾素-血管紧张素-醛固酮活性有关,高血压患者常有循环和心肌局部肾素-血管紧张素一醛固酮系统激活。
  ③冠脉改变:高血压可引起血管外膜纤维化、中层增厚(平滑肌细胞增生)、内膜玻璃样变和内皮细胞损伤、增生,使冠脉狭窄和血流阻力增加,且可促进粥样硬化斑块形成。因此,高血压不仅可导致冠心病,也可引起小冠脉病变,最终导致左室肥大和心功能不全。
  (3)肾脏:原发性良性高血压对肾脏的损害主要表现为良性肾小动脉硬化,由于病情进展缓慢,因此老年患者患病率较高,它是高血压性肾脏病的病理基础,以入球小动脉和小叶间动脉硬化为主,继之可引起肾实质缺血、萎缩、纤维化和坏死,导致慢性肾功能不全,而肾脏病变又可加重高血压,形成恶性循环。
  早期和轻度高血压患者肾脏体积正常,中重度和晚期病人肾脏可轻至中度缩小,被膜下皮质表面可呈细颗粒状凹凸不平。光镜检查有弓形小动脉和小叶间动脉内膜纤维性增厚、管腔变窄,入球小动脉透明样变性。免疫荧光检查,在病变部位常有免疫球蛋白IgM、补体C3及β2微球蛋白沉积。此外,肾小管、肾间质和肾小球可呈继发缺血性改变。
  恶性高血压可引起广泛性急性小动脉损害,肾脏常遭受严重损害,主要表现为入球小动脉和小叶间动脉增殖性内膜炎,管腔显著变窄,甚至完全闭塞,管壁中层变薄,内皮变薄或断裂,小动脉可呈黏液样变性或纤维蛋白变性,但无急性炎症细胞浸润和细胞坏死。由于肾血管网严重损害,使肾实质可发生缺血性坏死、变性和纤维化,可导致肾功能衰竭[3]

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发表于:2010-08-30 21:49

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