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就诊指南

性早熟

发表者:鲁文东 534人已读

性早熟(precocious puberty)是指女孩8岁、男孩9岁以前呈现第二性征。

疾病类型

按照发病机理和临床表现,性早熟主要分为三类。

中枢性性早熟

又称促性腺激素依赖性性早熟,又称真性性早熟。患儿除有第二性征发育外,还有卵巢或睾丸的发育。

中枢性性早熟可进一步细分为特发性性早熟(又称体质性性早熟)、继发性性早熟及其他疾病造成的性早熟。

特发性性早熟:由于下丘脑对性激素负反馈敏感性下降、促性腺素释放激素过早增加分泌所致。女性多见。

继发性性早熟:多见于中枢神经系统有异常的患儿。

其他疾病造成的性早熟:如甲状腺功能减退等。

外周性性早熟

又称非促性腺激素依赖性性早熟,又称假性性早熟。一般患者有第二性征发育和性激素水平升高,但无性腺发育,下丘脑-垂体-性腺不成熟。

部分性性早熟
又称不完全性性早熟。如单纯乳房早发育、单纯阴毛早现、单纯早初潮等。

临床表现

性早熟的表现为女孩在8岁前、男孩在9岁前身高和体重过快增长,女孩具体表现为乳房发育,外生殖器的改变,阴毛、腋毛出现,月经来潮等;男孩表现为睾丸容积增大,阴茎增长、增粗,胡须、阴毛、腋毛出现,声音低沉,遗精等改变。

诊断流程

性早熟的诊断包括三个步骤,医生首先要确定患儿是否为性早熟;其次是判断性早熟属于中枢性或外周性;第三是寻找具体病因。

中枢性性早熟

第二性征提前出现,符合定义的年龄;
按照正常发育程序进展;
有性腺发育依据:女孩按超声影像判断, 男孩睾丸容积≥4ml;
发育过程中呈现身高增长突增;
促性腺激素升高至青春期水平;
可有骨龄提前,但无诊断特异性。

不完全性中枢性性早熟

最常见的类型为单纯性乳房早发育,表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征,乳晕无着色,呈非进行性自限性病程,乳房多在数月后自然消退,但也会再次出现乳腺发育。

外周性性早熟

第二性征提前出现符合定义的年龄;
性征发育不按正常发育程序进展;
性腺大小在青春前期水平;
促性腺激素在青春前期水平。

不需治疗的指征:性成熟进程缓慢,骨龄进展不超越年龄进展,且对成年身高影响不显著者;骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损者。

由于青春发育是一个动态的过程,故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估,调整治疗方案。

实验室检查

基础性激素测定

主要是促黄体生成激素(LH)的测定,在此基础上可增加 β-HCG、甲胎蛋白(AFP)、雌激素和睾酮水平的测定。

促黄体生成激素(LH)判断标准:LH<0.1 IU/L 提示未有中枢性青春发动;LH>3.0~5.0 IU/L可肯定已有中枢性发动。

β-HCG和甲胎蛋白(AFP)作为诊断分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)生殖细胞瘤的重要线索,筛查也很有必要。

雌激素和睾酮水平是否升高对辅助诊断有一定意义。

GnRH刺激试验

GnRH刺激试验亦称黄体生成素释放激素(LHRH)刺激试验。通过测定注射GnRH前后血清的卵泡刺激素(FSH)值和促黄体生成激素(LH)值,根据LH峰值或LH/FSH峰值的数值来判断性腺轴是否异常。
检查方式:皮下注射或静脉注射。
剂量:2.5μg/kg(最大剂量100μg)。
采血时间:注射前和注射后30、60、90、120分钟分别采血测定血清LH和FSH。

影像学检查

骨龄测定

骨龄是预测身高的一大依据,主要是根据手和腕部X线片来评定骨龄。因性早熟患儿一般骨龄超过实际年龄,可作为判断是否性早熟的一个依据,但对鉴别中枢和外周性无特别意义。

超声检查
检查部位:男孩注意睾丸、肾上腺皮质等部位,女孩检查卵巢、子宫发育情况。

常见情况判断:

青春期发育状态:盆腔B超显示单侧卵巢容积≥1~3ml,且卵巢内可见4个以上直径≥4mm的卵泡。
青春期发育状态:子宫内膜增厚,子宫长度>3.4~4cm。
囊肿:出现单个直径>9mm的卵泡。
外源性雌激素作用:卵巢不大而子宫长度>3.5cm并见内膜增厚则多为外源性雌激素作用。
特别注意:仅看B超检查结果不能作为中枢性性早熟诊断依据。

CT或磁共振成像(MRI)检查

在确认为中枢性早熟后,应进行头颅磁共振成像(MRI)检查或腹部CT检查,检查是否是由于颅内肿瘤或肾上腺疾病所致。

治疗

中枢性性早熟

治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。

GnRH类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。

1.以改善成年身高为目的的应用指征:
(1)骨龄大于年龄2岁或以上,但需女孩骨龄≤11.5岁,男孩骨龄≤12.5岁者。
(2)预测成年身高:女孩<150cm,男孩<160cm。
(3)或以骨龄判断的身高SDS<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。
(4)发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。

2.不需治疗的指征:

(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不显者。
(2)骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程,故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估,调整治疗方案。

3.GnRHa剂量:首剂80-100μg/kg,最大量3.75mg;其后每4周注射1次,体重≥30kg者,曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是,维持剂量应当个体化,根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水平和骨龄进展),男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效,产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度(如更接受肌肉或皮下注射)或当地产品供应情况。

4.治疗监测和停药决定:治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况(阴毛进展不代表性腺受抑状况);首剂3-6个月末复查GnRH激发试验,LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇(E2)和子宫、卵巢B超;男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次,结合身高增长,预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因,调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血,或已有初潮者又见出血,但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年,具体疗程需个体化。

一般建议在年龄11.0岁,或骨龄12.0岁时停药,可望达最大成年身高,开始治疗较早者(<6岁)成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数,仍有个体差异。
单纯性乳房早发育多呈自限病程,一般不需药物治疗,但需强调定期随访,小部分患儿可能转化为中枢性性早熟,尤其在4岁以后起病者。
5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显,小样本资料显示联合应用重组人生长激素(rhGH)可改善生长速率或成年身高,但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料,故不推荐常规联合应用,尤其女孩骨龄>12岁,男孩骨龄>14岁者。

有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常,如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者,不需手术,仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。

外周性性早熟

按不同病因分别处理,如各类肿瘤的手术治疗,先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。

区分真假性早熟

真性性早熟,与正常性成熟一样,仅是提早发育。发育过程也按正常次序相继出现,有排卵性月经周期和生育能力。有报告在5-10岁儿童发生妊娠,分娩者。体质性因素,中枢神经系统病变,肾上腺性征综合征治疗后均有可能导致性早熟。

假性性早熟是指第二性征发育出现在卵巢发育前即可有生殖器发育,乳房发育,阴毛及腋毛生长,而生育能力不提前,或有无排卵性月经。有时也可出现单一的性早熟现象,如单纯阴毛早现或单纯性乳房发育过早。肾上腺皮质病变,皮质增生常可造成异性假性性早熟,表现为男性化,多毛,骨骼和肌肉发育,声调改变,阴蒂肥大,乳房不发育等现象。

而有功能性卵巢肿瘤者,因分泌大量雌激素,造成生殖道及第二性征迅速发育,发生月经样出血,但无排卵。手术切除肿瘤后,症状迅速消失。

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发表于:2020-03-11 15:23

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