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学术前沿

PSA筛查对亚洲人群的意义

发表者:吴帅 1035人已读

前列腺癌严重威胁着男性的生命健康,自1990年代开始西方国家男性前列腺癌的死亡率就处于高位,而1997~2007年的10年间前列腺癌的死亡率下降了约35%,这一现象部分得益于治疗方法的改进、内分泌治疗的早期运用以及生活方式的改变,但归根结底是以血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)检测为基础的大规模人群前列腺癌筛查从本质上改变了前列腺癌的诊断率和死亡率。虽然亚洲国家的前列腺癌发病率低于欧美,但是近年来却呈快速上升的趋势,与此同时亚洲地区的PSA筛查相较美国和欧洲国家而言仍处于低覆盖水平。
基于普遍人群推行PSA筛查的目的之一是在早期阶段诊断肿瘤以争取根治性治疗的机会。JUA(Japanese Urological Association,日本泌尿学会)的全国性调研显示从2000年到2004年,登记诊断的前列腺癌患者中的转移性疾病的患者比例已经从21.3%下降至11.6%,说明PSA筛查改善了前列腺癌的早期诊断率,在一个地区开始开展PSA筛查后前列腺癌初诊的患者会出现向“良好”疾病阶段的切换现象。其实日本现行的PSA筛查远不如西方国家普及,数据显示日本每年的PSA检测率仅为0.54%-1.13%,远低于ERSPC研究中报道的每年9.6%的检查率。相比日本,中国的PSA筛查普及率更不乐观,有限的数据显示中国筛查人群中确诊前列腺癌的患者中转移性疾病比例为26.1%,中国本地的文献报道总体人群初诊时晚期前列腺癌患者的比例更高达68%,说明由PSA筛查带来的肿瘤初诊“良好”疾病阶段的切换现象还未发生,所以在这些国家广泛开展PSA筛查有利于促进疾病的早期诊断。
PSA筛查的最终目的是降低肿瘤死亡率,关于这方面的争论源于两项分别在美国和欧洲开展的大型临床试验PLCO研究和ERSPC研究,这两项研究在目前的随访时间下得出的结论是55-69年龄段男性接受前PSA筛查的生存获益有限,基于此数据AUA指南建议这一年龄段的男性应被充分告知PSA检查的益弊后才进行检测。不过值得我们注意的是,这是西方国家的情况,目前尚无数据证明在亚洲国家大规模开展PSA筛查已有过度诊疗的趋势,亚洲和欧美国家前列腺癌诊断、筛查的情况有很大的不同,盲目鼓吹PSA筛查会导致过度诊疗的观点并不可取。
比较东西方国家的前列腺癌诊断现状我们会发现,加拿大在经历了长期规范的PSA筛查后,流行病数据显示在PSA筛查地区年轻男性伴低危、早期前列腺癌的诊断率确实所有上升,但来自已经有PSA筛查规定但执行尚不规范的日本数据则显示接受PSA筛查人群中仍有70.4%的患者被诊断为有临床意义的前列腺癌,同时经PSA筛查诊断的前列腺癌患者预后优于经非筛查手段或临床症状就医确诊的患者,这些数据都支持继续推广PSA筛查在亚洲国家有重要的临床意义,所谓过度诊断和过度治疗是在出现PSA筛查所致的前列腺癌初诊“良好”疾病阶段转换现象后才会面临的问题。
理想的筛查体系应能在降低死亡率、改善费用收益比和减少过度诊治、维持受检者生活质量之间达到平衡。比如个体化设定检测间隔时间、界定穿刺活检阈值、限定筛查年龄上限等手段来达到此目的。亚洲地区除了日本现在还没有官方推行的PSA筛查指南,所以每个地区亟需制定符合自身特点的PSA筛查指南。尽管目前针对PSA筛查的争论离达到一致的意见尚有距离,但PSA水平在整个前列腺癌诊断和治疗的生命周期里仍会扮演不可或缺的重要角色,PSA筛查是提供信息的手段,或许作为临床医生更多应该思考是如何充分利用患者信息制定诊疗策略。相信随着医生对前列腺癌治疗认识的加深, PSA筛查提供的信息将能更好的与其他新的疾病预后因素结合起来,指导患者和医生共同决定一下步随访、诊断和疾病治疗的精准医疗方案。

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发表于:2016-03-10 23:19

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