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糖尿病

当糖尿病患者头晕原因不是低血糖时...

发表者:王彩虹 3898人已读

当糖尿病患者头晕原因不是低血糖时...

2015-10-10 徐乃佳 内分泌时间 内分泌时间

厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科王彩虹

今儿个,病例故事会走起~

反复头晕 误当颈椎病

患者,女,60 岁,因「口干多饮 10 余年,发作性头晕 1 月」于 2012 年 9 月 6 日就诊。10 余年前患者无明显诱因出现口干多饮,在当地医院诊为「2 型糖尿病」,现用胰岛素治疗,血糖控制不理想。

1 月前患者无明显诱因出现发作性头晕,以久卧、久坐、久蹲后起立明显,发作时伴心悸出汗,无视物旋转、意识丧失,于诊所当「颈椎病」行按摩、针灸治疗,无效,为求进一步诊治,遂来我院。

现症见:口干多饮,发作性头晕,无耳鸣,上肢多汗,下肢无汗,余无不适。既往高血压病 3 年,现服氨氯地平片 5 mg/天,血压未监测。

查体:血压 130/80 mmHg,神清,双肺未及异常,心界正常,心率 80 次/分, 腹部未及异常,四肢振动觉、温度觉减弱。遂以「2 型糖尿病、头晕查因」收入院。

卧立位血压 暗中「作梗」

入院后查血尿便常规,肝肾功能及电解质,胸片,心电图均未见异常。颈椎、头颅 CT 无异常。颈动脉、心脏超声及 24 小时动态心电图未见明显异常。根据症状体征及辅检可排除心源性、脑源性,颈性眩晕,请耳鼻喉科会诊,排除了耳源性眩晕。

诊断似乎陷入僵局,谁才是真凶?

转念一想,患者头晕以久卧、久坐、久蹲后起立后明显,会不会伴随血压变化?于是监测血压,发现其卧位血压波动于 120-130 mmHg/66-70 mmHg 间,站立位后 3 分钟内血压波动于 80-90 mmHg/40-50 mmHg。

是体位性低血压!这头晕元凶,应该就是体位性低血压。

加之患者上肢多汗、下肢无汗属交感神经功能紊乱,是糖尿病并发的自主神经病变之一,因此应考虑患者存在糖尿病心血管自主神经病变。

防治结合 头晕不再扰

除控制患者血糖达标外,给予甲钴胺、硫辛酸、参麦注射液等药物静滴营养神经、提升血压,同时调整氨氯地平片,改为 2.5 mg,每晚睡前服用。嘱其改变体位时动作缓慢,睡眠醒后几分钟再坐起,在床边坐几分钟并轻微活动四肢后再站立,站立后等几分钟再行走,以改善静脉回流。

治疗 10 天患者未诉头晕,卧位血压波动于 120-130 mmHg/66-70 mmHg,直立血压波动于 100-110 mmHg/50-60 mmHg。

糖尿病患者为何易发体位性低血压

我们知道,正常人可通过一系列代偿机制,如反射性血管收缩、心率加快.激素上升等来调节血压。

而糖尿病因其高血糖的代谢紊乱状态,可致交感神经和迷走神经主干脱髓鞘及退行性变,进而反射性代偿性血管收缩功能丧失,站立时无法代偿性地增快心率而发生心搏出量下降,这些都为糖友的体位性低血压埋下伏笔。

糖尿病体位性低血压的发病率约 10%-13%,且与很多心血管事件的风险有密切关系,包括心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和猝死等。

常规筛查不可「放过」体位性低血压

糖尿病体位性低血压属糖尿病心血管自主神经病变,典型的临床表现为患者久卧、久坐、久蹲后起立发生脑供血不足的症状,包括面色苍白、心悸、出汗、头晕、眼朦、昏厥等,少数严重病例于站立时即可发生上述各种症状,也有一些脑血供调节功能完善者无明显症状。

由于症状缺乏特异性,糖尿病体位性低血压患者,常被误诊为椎基底动脉供血不足、颈椎病、合并的高血压未得到有效控制等。

糖尿病体位性低血压的诊断除上述临床表现外,尚应根据卧立位血压的变化结果判断:

1. 患者先于仰卧位测定血压作好记录;

2. 然后采取立位,分别于 1 分钟、3 分钟、5 分钟、10 分钟测立位血压;

3. 将立位血压与卧位血压作比效,当卧立位收缩压之差大于 20 mmHg 和(或)舒张压之差大于 10 mmHg,并持续在至少 2 分钟以上时,则可诊断为本病。

4. 一旦采取平卧位后,上述症状能消除,或合并排汗系统、胃肠道系统、泌尿系统等自主神经系统病变,则进一步支持糖尿病体位性低血压的诊断。

要提高本病确诊率,最简便易行的方法是对所有糖尿病患者常规检查卧立位血压。另外某些降压药物如α受体阻滞剂亦可诱发体位性低血压,应注意鉴别。

积极防治 让血压不再「蹦极」

本病治疗首先控制血糖,但应严防低血糖。

指导患者于卧位、久蹲后站立时,动作宜缓慢,睡眠时应将床头抬高 20-30°,避免血管扩张因素如饮酒、进食过多以及在炎热环境下长时间工作,避免及慎用扩张血管的药物及利尿剂,高血压者必要时睡前服用降压药。穿弹性长袜及腹部加绷带,是减少下肢血液瘀积、升高立位血压的方法。

严重者药物治疗选用 9α氟氢化可的松,其滞钠作用可增加血容量,并可增加对周围血管阻力,通常应用剂量为 0.3 mg/d,应从小剂量开始,避免发生高血压、浮肿和低血钾,并监测其升糖作用。米多君选择性作用于α受体,使直立性低血压患者血压明显升高,用法为 2.5 mg/次,每天 2-3 次。

只有防治结合,才能让血压平稳,不再「蹦极」。

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发表于:2015-10-13 14:54

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