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慢性结核性脓胸外科治疗的手术方式选择策略

发表者:王成 1043人已读

 摘自:王 成 撰写的论文《慢性结核性脓胸461例外科治疗回顾性分析山东省胸科医院胸外科王成

      发表于《中华外科杂志》,20158月,第53卷,第8, 53(8)608611

慢性结核性脓胸的手术方式有多种,外科治疗中手术方式的选择极为关键,直接关系到手术的成败和患者的生存质量。如何根据患者的具体情况和现有的医疗水平个体化选择疗效最佳的手术方式,仍然是目前需要重视和继续探讨的现实问题。

一、胸膜纤维板剥脱术

胸膜纤维板剥脱术是慢性脓胸外科治疗的首选方法和最佳术式,也可作为所有慢性脓胸手术的先行术式。肺内无病变的单纯脓胸,应尽可能行脓胸包膜外全纤维板剥脱术。对脓腔较大、脓胸包膜外操作困难者可切开脓腔壁清理脓腔后行全胸膜纤维板剥脱术。估计不能耐受全胸膜纤维板剥脱术,或考虑全胸膜纤维板剥脱术后可能遗留残腔者,可采用保留壁层的纤维板剥脱术。

二、胸廓成形术

对合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘、不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的这类患者,仍然需要胸廓成形术治疗。

三、胸膜肺切除术

胸膜肺切除术可彻底切除病变,适用于合并肺部较大空洞、支气管扩张术前反复咯血、合并支气管胸膜瘘同侧毁损肺或胸廓成形术胸壁萎陷压迫无效的支气管扩张患者。该术式手术创伤大、出血多、术后并发症发生率及病死率较高,且遗留残腔仍需进一步胸廓成形术、行移植带蒂大网膜或转移胸壁肌瓣来填充脓腔,应严格掌握手术指征。

四、结核性脓胸的微创治疗

目前通过常规胸外科切口进行胸膜纤维板剥脱术仍是外科治疗慢性结核性脓胸的主要手段,但也有将微创手段用于治疗慢性结核性脓胸的报道。我们选择性地采用胸腔镜辅助小切口胸膜剥脱术治疗慢性结核性脓胸,效果满意。手术成功的关键在于病例选择、胸腔镜观察口的准确定位及操作口的选择。

五、复合手术的重要性

结核性脓胸并肺内有相对稳定的结核病灶,若经脏层胸膜纤维板剥脱、肺及膈肌松解后仍遗留残腔而病变肺又不宜过度膨胀者可一期附加局部胸廓成形术。该类患者采用该术式,既治愈了脓胸、恢复了部分肺功能,又避免了肺组织过度膨胀造成的结核病灶复燃。

对于肺内可逆性病变合并支气管胸膜瘘拟行胸廓成形术的患者,先引流改善患者全身症状,然后行病灶清除-瘘修补-脏层胸膜纤维板剥脱术,再进行充分的有效引流,根据复查情况决定加做何种手术。对该类患者采用本术式,达到了控制感染,减小并消灭残腔的目的

脓胸合并肺结核空洞或大片干酪性病变、支气管扩张、肺脓肿、毁损肺叶、支气管胸膜瘘等肺叶内不可逆的病变时可采用胸膜剥脱术+肺叶或肺部分切除术,支气管无病变的肺周边性结核病变选择胸膜剥脱术+肺部分切除术,病变范围累及几乎整个肺叶或叶支气管有不可逆病变的患者选择胸膜剥脱术+肺叶切除术。本组合并肺切除的患者,支气管行残端消毒,于其根部采用腔外双线缝扎后,进行残端修整钳夹去除近断面处的支气管软骨环碎块,再次行断面腔内消毒后对残端作全层间断缝合数针,效果良好。

胸膜剥脱术失败者或肺切除术后脓胸、缺乏更有效地治疗方法者可采用肌瓣填塞术+局限性胸廓成形术,这类患者采用该术式,既解决了可用填塞肌瓣的不足,又减小了胸廓成形术的范围,较传统的胸廓成形术具有创伤小、出血少、能够明显减轻畸形等优点。

结核性脓胸合并胸椎结核时可经胸部切口同期完成胸椎结核病灶清除术,术中应视胸椎病变与肺粘连的程度采取不同术式。

结核性脓胸外穿胸壁时,由于胸壁脓肿流注范围不定,因此除开胸切口外有时须附加切口。这类患者除放置胸腔闭式引流管外,均放置胸壁创腔负压引流管,引流管潜行于健康肌肉组织中,从患者卧位或立位时液体重力的反方向引出,并施以负压引流。逆重力方向放置负压引流管可减少或避免拔管后窦道的形成。

本文是王成医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2015-09-21 15:46

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