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医学科普

也可以先怀孕再治疗

发表者:王春喜 6598人已读

小丽的父亲是乙肝病毒携带者,小丽从小就发现是乙肝“大三阳”携带者,由于肝功能一直正常,医生建议她每半年定期复查肝功能。从2012年3月开始小丽的谷丙转氨开始缓慢升高,56, 72,  98 ,102,  124,在仔细排除了非乙肝因素(比如脂肪肝、药物、酒精、自身免疫或者其他感染等)引起的谷丙转氨酶升高后,我诊断小丽的慢性乙肝发病了,由慢性携带者(免疫耐受期)发展为慢性乙肝患者了(免疫清除期)。上饶市第二人民医院肝病科王春喜

 

小丽当时已经26岁,结婚两年多了,婆婆正催着她尽快怀孕。在这节骨眼上,肝炎发病了,小丽很烦恼。我提供了三套治疗方案供小丽选择。

一、首先尝试干扰素治疗。干扰素治疗有效率低,不良反应比较多,而且即使有效,小丽也至少要一年半以后才能备孕。小丽不愿意接受干扰素治疗。

二、开始服用替诺福韦或者替比夫定抗病毒治疗,首选替诺福韦。按照一般的治疗规律,估计服用替诺福韦4--6个月,肝功能大多数会恢复正常,开始备孕。这种治疗方法的优点是怀孕期间肝功能持续正常,临近分娩时绝大多数病毒已经低于检测下限,几乎可以完全避免母婴传播。缺点是需要较长期服药,而且对于胎儿的安全性仍然有所顾虑。虽然说替诺福韦或者替比夫定是妊娠B类药物,可以用于孕妇,对于胎儿的安全性也得到了很多临床观察的证实,但是毕竟临床观察的时间还比较短,长期安全性有待证实。

三、在密切观察的情况下,可以先怀孕。如果谷丙转氨酶明显升高,或者胆红素明显升高,及时启动替诺福韦治疗。

小丽最终选择了第三套治疗方案,先怀孕,每个月复查肝功能。小丽怀孕后出现了短暂的谷丙转氨酶升高,随后缓慢下降。孕期五个月检查发现谷丙转氨酶恢复正常了,而且E抗原定量数值明显下降,HBVDNA定量由怀孕前的八次方拷贝下降至四次方。我告诉小丽,这是好现象,是她自身免疫系统清除乙肝病毒的表现。孕期八个月时小丽的E抗原转阴了,HBVDNA定量下降至三次方拷贝。小丽后来顺利分娩了一个大胖小子,产后及时给孩子注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。

考虑到产后肝炎活动的概率比较高,我建议小丽分娩后一年内每个月复查肝功能。

 

年轻的慢性乙肝患者,如果有生育的需求,如果肝脏没有严重病变,可以考虑先怀孕,密切监测各项化验指标,选择适当的时机抗病毒治疗。孕期女性的抗病毒治疗,既要考虑治疗母亲的肝炎,又要考虑阻断母婴传播,还要关注对于胎儿的安全性,基本的原则是尽量减少孕期用药,尽量避免孕早期用药。多数的情况下,由于女性怀孕后免疫清除反应会减弱,所以一旦怀孕,女性的慢性乙肝反而会有所减轻和缓解。而且怀孕一般不会增加女性肝脏的负担。母婴传播绝大多数是发生在孕后期。基于以上几点,年轻的女性患者,一旦肝炎发病,如果同时又面临生育的问题,并非只有干扰素或者替诺福韦才能解决问题,密切观察下先怀孕也是很好的选择。如果孕中期HBVDNA定量仍然超过六次方拷贝,应该选择替诺福韦抗病毒治疗。

(笔者注:我国的慢性乙肝指南提及,有生育要求的的慢性乙肝患者,如果有抗病毒治疗的适应症,应该尽量在怀孕前应用干扰素或者口服抗病毒药物治疗,以期在孕前六个月完成治疗。在治疗期间应该采取可靠的避孕措施。小丽如果按照指南的建议可能难以如愿。长效干扰素小丽消费不起,普通干扰素治疗有效率低,大约有效率25%左右,估计70%的患者是要失败的,而且不良反应比较多,即使有效,小丽也至少要一年半以后才能备孕。如果服药呢?估计小丽五年内是无法停药的,五年后小丽再怀孕吗?不太可能。各种医学指南对于医生和患者都很重要,指南的基本原则是临床医生必须遵循的,但是具体治疗方法却可以充分体现个体化,具体问题具体分析,医生应当活泼泼地处理临床问题)

本文系王春喜医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。 


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发表于:2016-03-27 19:19

患者评价
1
有帮助
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    h***t 2018-08-23

    我遇到的医生都像你这样就好了,当初30岁了一点都不懂大三病毒7次方转氨酶七十多点胆红素正常彩超正常,大夫说治疗吧不治疗慢慢肝硬化,打干扰素吧,打了半年没有效果,后来就得吃抗病毒药恩替后来换替诺备孕中间不发作流产,现在尿常规有隐血和蛋白,不知道是不是肾损伤,折腾到35岁没孩子,我很恨当初的大夫也很自己无知不懂,现在走到这不田地,还打算以后要孩子,是继续替诺,还是换恩替要孩子再换药,这样会不会容易耐药我都要疯了,该怎么办呢大夫

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    h***k 2017-07-30

    我要第一胎也是这样的,转氨酶75和45,dna不记得多少了。医生叫我打掉孩子,马上抗病毒。我舍不得。后来调整心态和饮食。孕五个月是检测全部转阴了。生的时候也是正常的。可是,现在想要二胎,转氨酶131和65。dna6次方。比超全部正常。医生我吃药抗病毒。也可以怀孕。我现在都不知道该怎么办。很影响心情。不知道怎么决定。

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    h***x 2017-04-21

    暖心

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    谢***4 2016-04-01

    太好了,对小丽来说是非常好的效果

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