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医学科普

转氨酶轻度异常的年轻患者不要贸然抗病毒治疗

发表者:王春喜 5278人已读

  我们医院一般是集中在星期二和星期五做HBVDNA定量,2月10日是星期五,所以那一天的乙肝患者特别多,其中两个患者的经历给我留下了特别深刻的印象,现在把我的一些粗浅感想写出来,希望对有类似经历的乙肝患者有所帮助。上饶市第二人民医院肝病科王春喜
     余月是一个阳光自信的男孩,今年20岁,正在读大二。他是在初中升学体检时发现携带乙肝病毒的,当时肝功能正常。父母亲虽然只是普通的工人,但为了给宝贝儿子治病,真正做到了竭尽所能。父母亲带余月到上饶市最大的综合性医院-上饶市人民医院求治,检查的结果是大三阳,肝功能正常,病毒量特别高,十的八次方。给余月治疗的是一位资深的主任医师,她建议服用拉米夫定。用药三个月后的检查结果让余月一家特别高兴,HBVDNA定量下降了一百倍。用药六个月时的病毒量不降反升,反弹到十的七次方。 余月坚持用药一年半后的检查结果又回到了治疗的起点,病毒量仍然是十的八次方,肝功能正常。余月父亲带他去南昌大学一附院咨询,该院医师建议停药观察,等转氨酶升高以后再考虑抗病毒治疗。余月停药后每三个月定期复查肝功能,转氨酶一直正常。高考结束后父亲带余月去南昌市第九人民医院检查,这次谷丙转氨酶轻度异常,61U/L(参考值0--40)。该院的一位主任医师建议余月服用国产的恩替卡韦-润众治疗。使用润众治疗三个月时的HBVDNA定量是十的四次方,病毒量下降一万倍,疗效显著。在随后的检查中,余月的病毒量仿佛被谁施了定身术,始终维持在十的四次方不动了。放寒假了,余月在父亲陪同下到我们医院检查,他已经整整服用润众治疗12个月了,病毒量仍然是73469IU/毫升。面对这样的结果,余月的父亲很无奈,他对笔者说:“我儿子每次看病都是去正规大医院,找有名的专家看,现在钱花了不少,为什么病毒量就是不转阴呢?”说完这些,这位中年汉子流泪了。
      现在让我们一起来反思一下余月的抗病毒治疗之路。第一次使用拉米夫定治疗显然是不正确的,当时他肝功能持续正常,属于典型的大三阳携带者,体内的免疫系统与乙肝病毒和平共处,病毒量很高,但是肝脏基本上是正常的,对于这样的患者,我国的慢性乙肝指南明确指出:“慢性HBV携带者暂时不需要抗病毒治疗。但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查,若符合抗病毒治疗适应证,可用干扰素 或核苷 (酸) 类似物治疗 。” 余月使用拉米夫定治疗一年半无效,很有可能体内的乙肝病毒已经对拉米夫定耐药了。拉米夫定耐药后会造成患者对恩替卡韦和替比夫定交叉耐药,他们一旦发病后真正需要抗病毒治疗时,可供选择的药物就很少了。高考结束后余月的谷丙转氨酶轻度异常,61U/L,此时是否需要抗病毒治疗呢?大三阳的患者是否需要治疗主要是看转氨酶的水平,我国乙肝指南建议要在ALT ≥2×ULN时(一般是要求谷丙转氨酶超过80U/L)考虑启动抗病毒治疗,或者虽然患者转氨酶小于80U/L,但肝组织学显示Knodell HAI ≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2。我国乙肝指南同时指出对于持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者,亦应考虑给予抗病毒治疗:(1)对ALT大于正常上限且年龄>40岁者,也应考虑抗病毒治疗 。(2)对ALT持续正常但年龄较大者(>40岁),应密切随访,最好进行肝活检;如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2,应积极给予抗病毒治疗。(3)动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者,建议行肝组织学检查,必要时给予抗病毒治疗。余月并没有做过肝活检,所以他的情况显然是不符合抗病毒治疗指针的。偶尔一两次肝功能检查轻度异常,谷丙转氨酶在40-80U/L之间,是否就意味着乙肝发病了呢?不是的!!慢性乙肝病毒携带者因为饮酒、使用药物、脂肪性肝炎或者其他感染等因素,都可能造成转氨酶的异常。因此笔者对于慢性乙肝病毒携带者出现转氨酶异常时,一般是从以下两方面做出处理的:一、建议患者反复多次检查肝功能,首先排除检测误差;二、仔细排除非乙肝因素造成的转氨酶异常如饮酒、药物或者脂肪肝等等。确属乙肝发病造成的转氨酶异常时才考虑是否需要抗病毒治疗。余月第二次使用恩替卡韦治疗,显然是过于轻率了!
     为什么要求乙肝患者的谷丙转氨酶超过80U/L时再考虑启动抗病毒治疗呢? 三国演义反映的是魏、蜀、吴三国之间的抗争,而在慢性乙肝患者体内也有三股力量在厮杀搏斗,它们分别是乙肝患者自身清除乙肝病毒的免疫力和乙肝病毒复制能力及药物抑制病毒复制的能力。这三者之中患者自身清除乙肝病毒的免疫力是最关键的因素。转氨酶水平是反映患者自身清除乙肝病毒能力的比较直观的指标,长期的临床观察发现,如果ALT水平持续在80U/L以上且维持较长时间,往往可以取得比较好的治疗效果。由此可见,余月使用抗病毒药物治疗失败,主要是医师没有按照我国乙肝指南规范治疗的结果。
     小高今年31岁,他的情况和余月类似,也是在转氨酶轻度升高时贸然启动抗病毒治疗的。从替比夫定单药换成替比夫定联合阿德福韦酯治疗,再转换成恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗,最近使用恩替卡韦(0.5毫克)两片治疗2个月。他满心希望这次的病毒量已经转阴了,结果却让他烦躁和失望,他的病毒量仍然有9367IU/毫升。他流着泪对笔者说:“我抗病毒治疗四年,花掉五万多元,妻子最近和我离婚了,我儿子今年八岁判给我,我下一步该怎么办?”
     一个下午的时间,两个男性在笔者面前流泪,令我内心久久不能平静。抗病毒治疗是关键,但是不规范的抗病毒治疗带给患者的是痛苦和灾难!!
 
               

 

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发表于:2012-02-11 15:15

患者评价
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    游** 2013-02-28

    赞赏王医生的理念,技术再高明的医生,时时刻刻也离不开科学的分析,综合考量,不能凭经验轻易开方,更不能为赚钱而丧失医德。

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    西***板 2012-10-10

    乙肝治疗理念变化很大。如果一个医生,无论名气多大,只要不是时时刻刻坚持钻研业务知识,难免做出错误的判断。第一次给患者服用拉米的“资深的主任医师”,让人很气愤。治疗方案和指南完全背道而驰。只能说是一个“庸医”

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    1***7 2012-02-27

    我也是遇到月余同样的问题,有的医生在给患者开药时,不知道他的笔下开出的药方可能影响一个人的一生。也许很多的医生特别需要职业道德的教育或者培训,当然还有业务水平的培训和考核。

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    肝***断 2012-02-15

    “抗病毒治疗是关键,但是不规范的抗病毒治疗带给患者的是痛苦和灾难!”十分赞同[王春喜]大夫的观点!我是一个患者在这方面深有体会。治疗CHB抗病毒是关键但是什么时候开始抗病毒选择这个契机是个关键中的关键!

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