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医学科普

正在服用恩替卡韦,为了更好地预防肝癌,要换替诺福韦吗?

发表者:王春喜 8830人已读

目前推荐的一线抗病毒药物恩替卡韦和替诺福韦,是预防乙肝病毒相关肝细胞癌最有效的药物。上饶市第二人民医院肝病科王春喜

恩替卡韦是2005年批准上市的,至今已经有长达13年的使用经验,大量的临床数据均证明,坚持服用恩替卡韦并且病毒持续控制良好的慢性乙肝患者,可以大大降低肝癌发病率。中国台湾的一项研究显示,没有抗病毒治疗的乙肝肝硬化患者每年肝癌发生率大约是5.7%72个月后48%的患者发生了肝癌。(2015版中国慢性乙肝指南中提及,非肝硬化慢性乙肝病毒感染者的肝癌年发生率为0.5%~1.0%,而肝硬化患者肝癌年发生率为3%~6%。)服用恩替卡韦抗病毒治疗的乙肝肝硬化患者,每年的肝癌的发生率为2.3%,72个月后肝癌发生率为12%。2013年外国学者Hosaka T等观察了472例恩替卡韦(ETV)治疗及1143例未治疗的慢性乙型肝炎CHB)患者,平均随访5.4年,对比患者发生HCC的情况,结果发现:第2345年治疗组HCC发生率分别为2.6%4.3%7.0%7.0%;未治疗组分别为11.4%20.9%28.5%38.9%,两组之间差异显著。

替诺福韦是抑制乙肝病毒复制能力最强的药物,2008年在国外上市,我国是2014年上市的。替诺福韦长达十年的使用经验证实,它超强的病毒抑制能力、十年零耐药率的战绩,是抗击乙肝病毒的王牌药物。我国著名乙肝专家骆抗先教授几年前就曾在其博文中指出,为了更好地预防肝癌发生,他会建议没有肾病的乙肝肝硬化患者首选替诺福韦治疗。韩国学者在2018927JAMA Oncology杂志上全球首次报道肝癌发生率在应用替诺福韦组较恩替卡韦组患者更低,经过倾向性分析以及多种统计分析,仍然显示了替诺福韦组有更低的肝癌发生率,这在世界上引起了广泛的关注。

现在问题来了,正在服用恩替卡韦的乙肝患者是否需要换用替诺福韦治疗,以更好地降低肝癌发生风险呢?

大量的临床研究均证实,慢性乙肝患者病毒量越高,将来发生肝硬化和肝癌的风险就越高。漫漫20年的抗病毒治疗经验也告诉我们,病毒抑制越彻底、越持久,肝硬化和肝癌的发生率就越低。就慢性乙肝患者抗病毒治疗长期疗效而言,HBV DNA被压制得越低越好。国外学者Kim JH]将慢性乙肝患者治疗疗效分为两组:病毒充分抑制组,即HBV DNA持续小于12 IU/mL低病毒复制组,至少一次检测出HBV DNA大于12 IU/mL但低于2000 IU/mL。经过6年随访,该研究875例慢性乙肝患者中3年和5年肝癌累积发生率在病毒充分抑制组(377例)为3.2%和7.5%,低病毒复制组为6.2%和14.3%P=0.016),存在显著的差异。研究提示将HBV DNA长期抑制到极低水平将进一步降低肝癌的发生率。

近期恩替卡韦十年随访研究(REALM)结果也提示:恩替卡韦治疗后,病毒量越低的患者,肝癌发生率也越低。建议恩替卡韦治疗的患者至少每年做一次高灵敏HBVDNA定量检测(COBAS试剂,血常规管抽两管,每管2毫升血液),如果HBVDNA定量持续低于20 IU,并且HBsAg和(或)HBeAg定量也在逐渐下降,建议继续服用恩替卡韦治疗。如果HBVDNA定量多次超过20IU,建议换用替诺福韦或者TAF,也可以尝试服用两片恩替卡韦(每天1毫克)。

本文是王春喜医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-12-13 00:10

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