乙肝病毒和丙肝病毒相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议

应用抗病毒治疗的总体目标

病毒相关性肝癌是HBV/HCV 通过病毒--免疫系统相互作用，导致肝脏组织炎症坏死--修复反复发生，或者通过病毒编码蛋白（整合后病毒基因异常编码蛋白）对细胞周期调节蛋白产生影响，从而逐步导致肝癌发生。肝癌复发分为早期(术后2年以内）或者晚期复发（术后2年后）。早期复发多由原发灶转移所致，晚期复发多为在肝硬化基础上的肿瘤再发。在HBV/HCV 相关性肝硬化基础上，病毒活跃复制不仅可以导致肝癌的发生或者复发，同时也是各种终末期肝病事件发生的危险因素。

乙肝病毒慢性感染是肝癌发生的主要病因之一。HBV相关性肝癌患者的生存率较低，与肝癌的高复发率有关。降低HBVDNA水平是乙肝病毒相关性肝癌二、三级预防的关键因素之一。HBV相关HCC患者的主要死亡原因为：肝功能衰竭、消化道出血、肝性脑病和肝肾综合征等肝病终末期事件，这些与HBV活跃复制密切相关。抑制HBV复制、控制肝脏炎症活动，有助于提高HBV相关HCC患者的总体生存率。

丙肝病毒感染和肝癌的发生密切相关。HCVRNA水平与肝癌的发生与复发具有一定的相关性，HCV高载量和基因型1b与肝癌的发生有密切关系。抗病毒治疗有可能减少HCC的发生和复发，提高患者的生活质量，延长生存时间。

建议一：HBV/HCV （乙肝病毒和丙肝病毒）相关性肝癌应用抗病毒治疗的总体目标是：在针对肝癌的综合治疗基础上，通过抗病毒治疗将乙肝病毒或者丙肝病毒复制抑制至最低水平，旨在减少或者延缓肝癌的复发，保证生活治疗，延长生存时间（1，A）；规范有效的抗病毒治疗可以改善肝功能，减少终末期肝病事件的发生，为肝癌的综合治疗创造条件（1，B）。

建议二：HCV（丙肝病毒）相关性肝癌三级预防建议：

2.1丙肝病毒相关性肝癌患者检测HCVRNA阳性，建议在根治性切除手术、经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）、射频消融等综合治疗的基础上予以抗HCV治疗。（2a,A）抗病毒治疗前须评估患者肝脏病理—生理状态，由专科医生安排抗病毒治疗方案。对肝功能代偿期患者应给予CHC治疗的SOC方案；对肝功能Child--Pugh评分B级患者宜采用低剂量启动逐渐加量（LOAD）的策略，逐步提高IFNa/Peg-IFNa用量以期获得较高的SVR（持续病毒学应答），并提高其耐受性（2a,B)；对于Child--Pugh评分C级以上或者终末期肝病模型（MELD）>25分者，不推荐应用 IFNa/Peg-IFNa，以免诱发严重不良事件发生。针对抗HCV阳性而HCVRNA阴性的患者，不需要SOC方案处置。

2.2肝功能Child--Pugh评分《7或者终末期肝病模型（MELD）《18分且拟行肝移植的HCV 相关性HCC患者，宜于术前接受抗病毒治疗（2a,B)。肝移植后须监测HCVRNA水平，如出现HCVRNA阳性应该进行肝组织活检，存在进展性肝纤维化者，根据Child--Pugh评分或者MELD评分，参考第2.1建议接受抗病毒治疗（2a,B）。抗HCV治疗过程中的监测项目、副作用及处理原则等均根据《丙型肝炎防治指南（2004版）》执行（1，A）。

建议三：对于HBV/HCV重叠感染的HCC患者，在综合治疗的基础上评估肝硬化的程度和肝功能状态。对于Child--Pugh评分A级患者，如果HCVRNA和HBVDNA均为阳性，宜采用SOC方案联合核苷（酸）类似物治疗；如果HCV RNA阳性而HBV DNA为阴性，宜首选SOC方案；如果HCV RNA阴性而HBV DNA为阳性，宜按照HBV相关性HCC抗病毒处置建议处理（2a,C).

建议四：对于CHC患者予以抗HCV的SOC是HCV相关性肝硬化/HCC的二级预防措施（1，A）。HCV RNA阳性的HCV相关性肝硬化患者应该在专业医师的指导下接受抗病毒治疗（2a,A),以减少或延缓HCC的发生。

建议五 HBV相关性HCC患者的NA应用建议

5.1 HBV相关性HCC患者只要HBVDNA可以检出，均应接受NA抗病毒治疗（1，A）。在HCC综合治疗方案的基础上，建议参考《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》HBV相关性肝硬化治疗，选择NA长期服用（2a,A);有条件者优先选择强效高耐药屏障药物。患者在接受抗肿瘤治疗前，宜尽早接受NA治疗，以期将HBVDNA降至最低水平，减少HBV的再激活（2a,A).在NA的治疗过程中，监测项目、副作用及处理原则等均根据《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》执行。胸腺肽a1也可以用于治疗HBV相关性HCC患者，并且可以与NA联合应用。（（2a,C)。

5.2 HBV相关性HCC患者如果多次检测HBV DNA为阴性，接受TACE、放射治疗、全身化疗者，应高度警惕HBV的再激活，并密切监测HBVDNA（2a,A)。如果监测过程中发现HBV DNA转为阳性，则可根据《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》HBV相关性肝硬化进行NA长期治疗。

5.3 HBV相关性HCC患者确诊符合肝移植标准且拟进行肝移植，如果检测HBV DNA为阳性，应该于术前给予强效低耐药的NA，以尽可能在手术前将HBVDNA降至最低（1，A）。LAM和（或）ADV联合高效价乙肝免疫球蛋白（HBIG）可以减小移植物再感染的风险。建议在肝移植术前1--3个月开始应用LAM，术中无肝期给予HBIG，术后长期使用拉米夫定和HBIG（2a,B)。对于拉米夫定治疗发生病毒变异者可以加用阿德福韦酯联合治疗（2a,B)。有研究提示，单独使用恩替卡韦、不联合使用HBIG也可以较好的预防HBV复发（2a,B)。

建议六 HBV相关性HCC患者在接受根治（非根治）术后，如果没有干扰素禁忌症，可以选择干扰素辅助治疗（1，A）。肝功能代偿期患者建议按照常规剂量应用干扰素；Child--Pugh评分B级的患者宜从小剂量开始应用，逐步加量，疗程为6--18个月。干扰素治疗12周时，如果检测HBVDNA仍然为阳性，建议加用或者改用NA治疗（替比夫定除外）（2a,B)。干扰素方案可以重复使用（2a,B)。治疗过程中，监测项目、副作用及处理原则等均根据《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》执行。

建议七 HBV相关性HCC患者二级预防措施为针对CHB患者合理抗HBV治疗，按照《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》，对CHB患者合理使用干扰素或者NA可以降低肝癌的发生。（1，A）