腹腔镜在泌尿外科手术中的应用

腹腔镜在泌尿外科手术应用近20余年来取得了很大的进展。就开展手术的范围而言,现已涉及到泌尿及男性生殖外科的方方面面。

（一） 肾切除术

腹腔手术具有空间大、解剖学标志明确等优点,早期的手术均经腹腔路径进行。但经腹腔路径也有缺点：如引起肠损伤、肠麻痹、腹膜炎及粘连性肠梗阻的危险。现在临床广泛推广不经腹腔而直接进入腹膜后腔（简称后腹腔镜）治疗泌尿系疾病。这种路径手术空间相对较小,缺乏清晰的解剖学标志,且后腹腔内过多的脂肪组织也妨碍了腹腔镜操作。但这种路径能直接、迅速进入手术野,分离组织少,损伤轻,对腹腔脏器干扰少,且可避免结核、感染性积液或肿瘤细胞在腹腔内种植播散,在熟练掌握腹腔镜操作技术后,完全能克服这种径路的缺陷。腹腔镜肾切除术的适应证包括:1肾脏良性病变,如各种原因所致的肾萎缩,需要切除的积水肾或结核肾,多囊肾等。2肾实质肿瘤。3局限于肾盏、肾盂内的肿瘤,输尿管上段肿瘤和严重输尿管反流患者需行肾输尿管全切及膀胱部分切除者。4对于肾部分切除和合并肾脏疾病而需保存肾功能的患者,可施行腹腔镜肾部分切除术。5在肾移植治疗中已经广泛使用于在活体供肾取肾手术，减少供体的损伤。

（二）肾囊肿去顶术

腹腔镜肾囊肿去顶术相对比较简单。该手术不仅能取得与开放手术相同的效果,而且手术打击和并发症要少得多,现已成为国内开展最多的腹腔镜泌尿外科手术之一,该手术可经腹腔路径,或经腹膜后路径进行,与开放手术比,该手术损伤小,恢复快。

(三)肾上腺切除术

腹腔镜是肾上腺手术的金标准。腹腔镜肾上腺手术的适应证主要包括嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、无功能性腺瘤、脂肪瘤等。手术路径也可分经腹腔路径和腹膜后路径，后者更为常用。腹腔镜手术具有的对组织损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快和并发症少等优点，在肾上腺手术中体现尤为明显。

（四）肾盂输尿管成形术

开放性肾盂成形术曾是治疗肾盂输尿管连接处狭窄的金标准，但因其严重的手术创伤使得人们不得不寻找侵袭性更小的手术。经皮顺行或经输尿管逆行肾盂输尿管连接处狭窄切开或扩张是可供选择的小创伤治疗方式之一，但与开放性手术相比，不能解决肾盂输尿管连接处外压迫引起的梗阻，手术成功率只有10%～25%，且手术后出血的风险较高，使得许多医疗机构不得不放弃这种手术方式。腹腔镜肾盂输尿管成形术能解决因肾盂输尿管连接处发育不全及其外异位血管或纤维带压迫等诸多问题，既保持了很高的成功率，又有手术创伤小的优点，有望成为肾盂输尿管连接处狭窄手术治疗新的金标准。

（五）膀胱手术

腹腔镜技术的应用扩展了膀胱手术术式的选择范围。1998年腹腔镜技术行膀胱逼尿肌切开自体膀胱扩大术，解决了由于肠道代膀胱引起的诸多并发症的问题。1992年腹腔镜技术经腹腔路径行膀胱憩室切除术，并于同年开展了腹腔镜全膀胱切除术。 1994年腹腔镜手术修补膀胱破裂。目前已经能够成熟的技术开展腹腔镜膀胱根治性切除，回肠正位新膀胱术。

（六）前列腺癌根治术

1992年首次报道了腹腔镜前列腺癌根治术，但当时受到膀胱颈与尿道吻合技术及手术器械的限制。近几年已经在临床上广泛开展前列腺癌腹腔镜根治手术，取得了满意的疗效，部分患者同时作腹膜后淋巴结清扫。这种手术方式已经作为前列腺癌的常规及标准手术。

（七）淋巴结清扫术

采用腹腔镜行进展期前列腺癌盆腔淋巴结清扫术，是成人泌尿外科腹腔镜手术的重要部分。其适应证主要为高淋巴结转移风险的前列腺癌。睾丸肿瘤的腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术，由于腹膜后中线部位显露困难，手术野有大血管及其重要分支，使得用腹腔镜行睾丸肿瘤扩大性淋巴结清扫术相对更为困难。

（八）腹腔镜精索静脉结扎术

主要用于原发性精索静脉曲张。比较分析腹腔镜精索静脉结扎术与开放手术的效果，前者的复发率明显低于后者，且术后患者精液质量明显改善率也高于后者。腹腔镜手术能取得如此好的效果，推测可能主要是腹腔镜能够较高位地结扎精索静脉，漏扎的可能性小的缘故。

（九）隐睾症

20%左右的隐睾在临床上触不到，B超亦不能发现，既往多需手术探查。随着操作技能的提高和器械的改进，腹腔镜不仅用于隐睾症的诊断，同时还可行发育不良的睾丸切除、睾丸下降固定术，并发有腹股沟疝的患者，还可同时做疝修补术。

（十）其他腹腔镜手术

可用于对经皮肾穿刺活检有相对禁忌证的肾实质活检术、肾下垂固定手术。从肾盂结石到输尿管上、中段结石，均可用腹腔镜经后腹腔路径取出，输尿管内可置支架管。对于腹膜后广泛纤维化而引起的输尿管压迫者，也可经后腹腔路径行全段的输尿管松解术。腹腔镜还可用于压力性尿失禁的手术治疗。手术可经腹腔或耻骨后腹膜外径路进行，与传统的手术方法一样，可行如耻骨上膀胱尿道悬吊术、骶耻骨韧带尿道膀胱悬吊术等。

由于腹腔镜手术不仅具有损伤小、术后恢复快、手术野外表美观和住院时间短等优点，并使得远程手术成为可能，代表了外科手术的发展方向，因此随着手术器械的发展和手术操作技能的提高，腹腔镜技术将会在泌尿外科得到更广泛地使用。和其他专科比，泌尿外科腹腔镜技术大有后来居上之势。目前，泌尿外科腹腔镜手术有两个主要的发展方向：(1)高难度、复杂的破坏性腹腔镜手术，挑战传统的腹腔镜禁忌；(2)泌尿外科腹腔镜手术方式正由早期的毁损性手术向脏器保留和功能重建性手术转换。近年，国外学者通过daVinci机器手操作系统成功地完成了腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜前列腺癌根治术等一系列高难度的功能重建性手术。机器手的出现使得泌尿外科腹腔镜手术变得更加精细、快捷。目前泌尿外科腹腔镜技术在国内发展迅速，已成功开展了腹腔镜全膀胱切除术及回肠正位可控膀胱术和腹腔镜前列腺癌根治术等一系列泌尿外科复杂的功能重建性手术。我们相信，随着科技的进步和腹腔镜手术器械的发展，泌尿外科腹腔镜手术一定会得到更加广泛的应用。