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医学科普

槌状指 骨折 怎么治疗? 最全攻略

发表者:王海华 人已读

一 概述

槌状指骨折是一种俗称,其正规叫法是:伸指肌腱止点撕脱骨折。这种骨折,发生于末节指骨基底背侧,所以也叫末节指骨基底背侧撕脱骨折,骨折块有明显的移位。

槌状指骨折是槌状指的一种特殊类型,发生率不到20%。

讨论槌状指骨折,离不开槌状指畸形。

二 槌状指

1 什么是槌状指畸形

手指外伤后出现木槌形状的畸形叫做槌状指畸形,借用此名称命名诊断,即,这种外伤叫槌状指。

虽然广义上,手指末节外伤后不能主动伸直的,都可称作槌状指畸形,但是,大家讨论的槌状指畸形,一般特指间接暴力导致的闭合外伤,不含拇指。直接暴力如挤压、切割等导致的开放伤,一般就直接称作伸指肌腱(止点)损伤。

2 受伤机制 戳伤、挫伤、扭伤等。有时外伤力量可能小到让患者感到不解。最典型的病例,患者只是弹了个‘鼻涕妞’就出现了槌状指畸形。因此,槌状指是一种常见伤,多发生于环小指。

3 临床表现 末节手指低垂,不能主动伸直,伴发近侧指间关节不同程度的过伸。局部可以有、也可以没有肿痛。

4 槌状指的分型 本医生推荐以下四型分型方法,对治疗选择和预后判断很有帮助。

Ⅰ 型:最为常见。X片正常。损伤部位在伸指肌腱止点附近,损伤面为肌腱~肌腱,为完全的腱性损伤。

Ⅱ 型:X片上有片状或点状高密度影,是伸指肌腱止点上比较小的骨皮质,被肌腱拽下来并向近端移位。损伤完全在止点面,为骨~肌腱。

Ⅲ型:正是我们所指的槌状指骨折。侧位X片上,末节指骨基底背侧有较大的三角形骨块,包含部分关节面,并有明显移位。骨块大小,一般以矢状位上撕脱的关节面的比例来描述。这种类型,损伤不在肌腱上,为骨~骨,肌腱与撕脱骨折块连接完整,末节的低垂来自骨折间隙。

Ⅳ型:Ⅲ型加远侧指间关节半脱位。很少见,是严重的槌状指骨折。

三 槌状指的治疗

Ⅰ 型 新鲜的,保守治疗,无需争议!

保守治疗的手段:我们用一种叫做‘小夹板’的单指支具固定伤指。

小夹板置于伤指屈侧,让近侧指间关节屈曲和远侧指间关节过伸,用尼龙扣缠绕并依靠尼龙扣的松紧来调节压迫力量。手指和小夹板、尼龙扣间衬有软垫。

小夹板适用于伤后一个月以内的患者,固定时间6-8周。

本医生建议,先严格固定满6周,然后剪去小夹板近侧一半,允许近侧指间关节被动加主动练习,远侧指间关节继续固定2周。接下来,做远侧指间关节的屈曲主动练习和握拳练习,每次5-10秒,早晚各练习半小时。夜晚和出门时再戴上支具。2-4周后彻底去除支具。

被动练习和主动练习的概念,参见本医生的另一篇医学科普文章‘掌骨骨折 怎么治疗 最全攻略’。

Ⅱ 型 治疗方法和过程同Ⅰ型,只是这类损伤相对稍重,结果可能稍差。

Ⅲ型 这类槌状指骨折的治疗选择,应根据骨折间隙大小和就诊时间决定,具体分析看下文。

Ⅳ型 必须手术治疗。

四 槌状指骨折的治疗

1 经过多年的临床实践,本医生不建议使用传统的手术标准:关节面涉及1/2甚至1/3就建议手术治疗。

2 对于受伤时间不长,比如一个月以内的病例,建议先用小夹板固定,戴着小夹板再拍片,骨折对位多数会有改善。根据X片显示,建议考虑三方面。第一,骨折间隙,必须消除;第二,骨折端接触比例,越大越好,撕脱骨块小的,可能有50%就行;第三,关节面涉及比例,可能是越小做好。其中,第一条最重要。骨折端间隙过大或者撕脱骨块翻转,就没有第二条。第二条中骨折端接触比例与关节面对合正相关,接触比例越大,关节面‘台阶’越小。撕脱骨块的大小,与涉及关节面比例正相关。如果撕脱骨块较大,就要求骨折端接触比例较高,关节面‘台阶’就越小。因此,第二第三条要综合考虑,但目前还不能提供一个量化的标准。

3 末节指骨基底关节面上的‘台阶’,肯定是越小越好。实际上,槌状指骨折,都会有不同程度的关节面‘台阶’,而且很难手法满意复位。但是,‘台阶’大,不是手术的绝对指征,它对结果的影响没有大家想象的那么大,出现创伤性关节炎的机会,只是个例,不比手术病例多。

4 槌状指骨折夹板固定后,骨折对合有无改善,主要取决于伤后时间。伤后一个月以内的,都有保守治疗的机会,时间越短机会越大。伤后一个月以上的,小夹板固定后骨折间隙很难消除,建议手术治疗。

5 新鲜的槌状指骨折,多数可以保守治疗,一个月以上的陈旧性骨折,多适用手术治疗,除非不治。

6 伴有远侧指间关节半脱位的槌状指骨折(Ⅳ型槌状指),必须手术。

7 手术方法(不作为重点讨论内容) 手术方法有很多种,比如单纯的克氏针(一枚或多枚)固定,钢丝加克氏针固定,钩板固定等,术式的选择,依赖手术医生的习惯和擅长。个人喜好用‘Y形切口,复位后,用一枚克氏针固定关节。

8 手术后的处置

⑴ 手术后支具外保护,3-4天换药一次。手术后半个月拆线。

⑵ 拆线后自行消毒指端的‘针眼’,每天早晚练习近侧指间关节屈伸几次后仍用支具保护。

⑶ 术后满六周拔针,再一周左右可下水。

⑷ 拔针后即可开始功能练习:远侧指间关节只能做主动练习,每次5-10秒;近侧指间可做被动练习,每次按压1-2分钟;最后练习充分的握拳,也是每次5-10秒。早晚各练半个多小时即可。建议睡觉和出门时还是戴上支具维持2-4周。如此练习持续四周左右,才可做远侧指间关节屈曲的被动练习,力量和时间上要循序渐进。被动练习和主动练习的概念,请参见本医生的另一篇医学科普文章‘掌骨骨折 怎么治疗? 最全攻略’。

五 要点补充

1 槌状指骨折治疗的必要性

⑴ 同Ⅰ型Ⅱ型槌状指一样,外观差。

⑵ 屈曲畸形明显的,影响使用。

⑶ 比起Ⅰ型Ⅱ型槌状指,槌状指骨折远期容易出现创伤性关节炎,导致关节僵硬和用力时关节疼痛等,严重影响功能。

2 槌状指骨折手术治疗的结果,不会比保守治疗的结果更好。但是,只有伤后一个月以内的病例才有机会接受保守治疗,部分病例即使在一个月以内可能也需要手术治疗。受伤时间越长,需要手术治疗的可能性越大。

3 Ⅰ型Ⅱ型槌状指(新鲜的),手术治疗的结果也不会比保守治疗的结果更好,还有可能更差。不同的是,一个月以内的病例,都应该选择保守治疗。伤后越早用小夹板固定,结果越好。

4 早期就诊,早期诊断,早期治疗,非常重要,与治疗结果直接相关。

5 对于伤后1-2个月的 Ⅰ型Ⅱ型槌状指,如果屈曲畸形不很明显,外观要求不高,仍建议患者用小夹板固定,可以在一定程度上改善畸形,至少可以阻止畸形加重。对于伤后两个月以上才就诊的陈旧性槌状指,如果畸形明显,患者要求改善,应选择手术治疗。

6 槌状指骨折,是因为手指指端受到较大外力,外力没有导致肌腱在止点断裂,而是将末节指骨基底背侧的、与肌腱止点连接的部分骨组织,连同部分关节面,从末节指骨上‘拽’下来。

7 手指的自然位或休息位,依赖于屈伸肌腱的张力平衡。骨折发生后,末节失去伸肌腱的牵拉,在屈肌腱的作用下出现低垂,更不能主动伸直。

8 槌状指多发生于环小指,原因不明。有些患者感觉受伤外力很小,伤后并无肿痛。推测,这部分患者,伸肌腱在伤前可能已有‘问题’。

9 槌状指发生后,由于伸肌腱侧腱束能够‘不受限’地向近端移动,而患者本能地越伸不直越想努力伸,造成伸肌腱中央腱束张力过大,出现近侧指间关节过伸。

10 Ⅰ型和Ⅱ型槌状指小夹板固定治疗,其原理是:通过小夹板固定,让伸肌腱断端‘堆在’止点处,依赖人体自身瘢痕修复能力达到愈合连接。因此,外固定必须非常严格,在治疗过程中,一次都不能让末节手指弯曲!

11 保守治疗的最终满意率能够达到70%以上。结果不满意的患者,如果末节伸直欠缺不是很多,多数不会再去手术治疗。估计只有不到10%的患者小夹板固定无效,末节弯曲仍很明显,既影响外观又影响功能,才选择手术治疗。

12 小夹板固定失败后需要手术的患者,不能急于实施手术,需要通过练习把伤指的两个关节的僵硬和肿胀消除。因为手指用夹板已经固定很长时间了,关节自然肿硬,而手术后仍需固定至少六周。两次固定叠加,关节没有好结果。只要关节没有僵硬,一直都有手术治疗的机会。

13 槌状指(包括槌状指骨折)保守治疗失败的原因

⑴ 患者就诊时间较晚。

⑵ 患者没有严格固定。再次强调:固定期间,手指末节一次也不能弯曲!

⑶ 患者固定时,远侧指间关节已有屈曲固定畸形,或者,患者关节天生较硬,不能伸直位或过伸位固定。

⑷ 支具本身不合适。外固定治疗槌状指的支具有很多种设计,但是,经过很多年的实践摸索,积水潭医院手外科最终定型使用现在的这种小夹板支具,其最重要的原因,就是它对远侧指间关节伸直位的控制最可靠。能够保证远侧指间关节尽可能伸直的支具才符合要求。

14 小夹板固定的注意事项 固定过松,无法达到治疗效果;固定过紧,手指血运不畅,过度肿胀,长期下去,可能出现皮肤溃疡。因此,患者戴上小夹板的前一两天,需要自行调整尼龙扣的松紧,找到合适的松紧度。小夹板位置如有移动,需要及时自行调整。小夹板固定后一周左右,应门诊就诊,让医生看看固定是否符合要求。在治疗后半程,应该每天解开尼龙扣检查指背皮肤。伤指中末节肿胀,尼龙扣下有压痕出现凹陷,都算正常,但是,如果皮肤出现破溃,必须摘下夹板终止固定并及时门诊就诊。
15 拇指的槌状指,如末节休息位屈曲明显,无任何主动伸直反应,应选择手术。

16 手指的X片检查,离不开正侧位。现在仍有很多医院只拍手指的正斜位,很容易会对一些手指的伤情造成误判。在此特作提示。

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北京积水潭医院 手外科 王海华

本文系王海华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-07-22 00:54

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