股骨头骨骺滑脱

股骨头骨骺滑脱是发生于青少年的一种髋关节疾病，以股骨头骨骺经生长板移位为特征。实际上是干骺端向上向外移位，而骨骺仍有圆韧带维系在髋臼内。绝大多数属特发性骨骺滑脱，即病因不明；少数情况下，伴有内分泌紊乱、肾性骨发育不良，以及曾接受放射性治疗等。

1 病因

有人认为特发性股骨头骨骺滑脱可能与物理因素和生物化学因素有关，这两种因素结合致脆弱的生长板逐步发生病变。物理因素主要是肥胖，使股骨后倾增加，对骺板的剪应力增加。大多数股骨头滑脱患儿存在肥胖。正常体重青少年的平均股骨前倾为10.6°,肥胖青少年平均为0.40°。另外有资料显示，患病儿童的髋臼C-E角平均为37°，对照组平均33 °，可能对股骨头骨骺覆盖越大，通过骺板产生的剪应力越多，越容易发病。生物化学因素主要指与内分泌有关。股骨头骨骺滑脱是青春期疾病，正是多种激素发生改变时期，甲状腺机能低下、性腺发育不良、接受生长激素治疗等与发病关系密切。青春期生长板对生长激素反应敏感，表现骺板生理活动增加，纵向生长加速，并伴有骺板加宽，而骺板强度下降。雌激素减少骺板宽度并增加骺板强度，睾酮减少骺板强度，这似乎可解释男性多见、月经来潮后女孩极少发病的现象。据组织学和电镜观察，股骨头骨骺滑脱患儿的骺板胶原和蛋白多糖构架缺乏和异常，肥大层和增殖层均有异常。在增厚的肥大带中软骨细胞成簇并排列紊乱，骨胶原纤维丝缺乏；增殖区的改变是蛋白多糖和糖蛋白浓聚。这些异常是引起股骨头骨骺滑脱的原因还是病变的结果，目前尚不清楚。

2 诊断

股骨头骨骺滑脱在临床上传统分为滑脱前期、急性期、慢性期和慢性滑脱急性发作四种类型。滑脱前期常有疼痛、跛行，大多数体检有阳性发现，如内旋受限。X线示患侧股骨近端骨质疏松，也可能有骺板加宽和不规则。急性滑脱即突发性经骺板移位，10%~15%属急性滑脱，症状持续少于3周，外旋畸形，有明显的活动受限，大多数患儿有1~3个月轻微的前驱症状。慢性股骨头滑脱最常见，占85%。表现为腹股沟部、膝部疼痛，症状可持续数月甚至数年，髋关节内旋受限。慢性滑脱急性发作是在慢性基础上突然出现滑脱程度增加，以及急性临床表现。目前临床上多数依据临床表现和放射学检查结果分成稳定性和不稳定性两类。临床上观察患儿能否行走，以用或不用拐杖来区分；超声检查则注意有无髋关节渗出。若患儿能行走，髋关节无渗出征象，干骺端有塑形改变，则考虑为稳定性股骨头滑脱；反之，则为不稳定性及急性发作期。这种分类可较好预测是否会发生缺血性坏死，不稳定性滑脱发生并发症的几率高。

股骨头骨骺滑脱在X线下，表现为近端股骨头骨骺相对于干骺端向下、向后滑脱。在前后位X线片上，由于骨骺的后侧皮质唇向后滑移，与干骺端重叠呈现双倍密度影，此称干骺端Steel征。沿股骨颈前和上方画线，正常情况下该线穿过骨骺，称Klein线。骨骺与该线齐平或低于此线，提示可能存在股骨头骨骺滑脱。骨扫描和MR检查对缺血性坏死和软骨溶解能作出早期诊断。先进的超声技术可显示髋部的渗出和股骨颈的塑形。CT扫描可提供三维影像，显示股骨颈向前移位，股骨近端部分后倾畸形。

股骨头骨骺滑脱的严重程度常用两种方法评价。其一，根据骨骺在干骺端移位的多少划分，移位少于股骨颈宽度的1/3，为轻度滑脱；介于1/3~1/2为中度，大于1/2为重度。其二，测量蛙式侧位骺—干角（由Southwick提出），滑脱的角度<30°为轻度，30°~50°为中度，>50°为重度。

2 治疗

股骨头骨骺滑脱的治疗原则是预防和避免滑脱的继续发展，同时减少缺血性坏死和软骨溶解并发症的发生。对于稳定性股骨头骨骺滑脱，治疗包括①髋人字石膏制动。②单针或多针或螺丝钉原位固定。③髂骨或异体骨移植，开放骨骺固定术。④经骺板矫正性截骨，并多针内固定。⑤以股骨颈为底部补偿性截骨，多针固定。⑥粗隆间截骨内固定。近几年，由于对股骨头骨骺滑脱三维解剖的熟知，以及术中广泛采用影像技术，术中损伤明显减少，和定位更加准确，故单螺丝钉治疗的成功率较高。此为目前治疗稳定性股骨头骨骺滑脱最常用的方法。至于不稳定性股骨头骨骺滑脱其治疗与稳定性者基本类似，但以下方面存在较大争议：①是立即复位，还是延迟复位；②术前是否牵引。笔者体会，移位严重的不稳定股骨头骨骺滑脱，缺血性坏死的发生率高，尽早复位并固定可能较为稳妥。对移位不太严重的不稳定性股骨头骨骺滑脱，从理论上讲，并发缺血坏死的几率小，故延迟固定可能更安全。