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医学科普

恶性气道病变慎用金属裸支架

发表者:王洪武 人已读

气道狭窄是指气管、主支气管、肺叶支气管及肺段支气管的狭窄。根据其病因,可分管内型、管壁型及管外型。恶性管内型病变常见的病因有:气管内原发恶性肿瘤,如鳞癌、腺癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等;气管内转移瘤。管壁型常见的病因有:腺样囊性癌、类癌、鳞癌等。管外型常因增大的甲状腺、胸腺、淋巴结以及食道肿瘤等压迫所致。煤炭总医院呼吸内科王洪武

气管支架置入是治疗恶性气道狭窄的重要手段之一,可迅速解除呼吸困难、改善临床症状。气管支架种类繁多,国内多用镍钛记忆合金支架和“Z”型不锈钢支架。根据有无被膜,又分为裸支架和被膜支架。再狭窄是影响内支架远期疗效的主要因素。支架置入后只对管腔起支撑作用,而对肿瘤组织本身无治疗作用。因此,支架置入后肿瘤仍继续生长,如不采取有效措施,增生的肿瘤可从支架两端或支架的网眼内长出,再次引起管腔狭窄。所以,对管内型及管壁型恶性气道肿瘤,应放置被膜支架,且在放置支架前应先采取消融措施,将管腔内可见的肿瘤消除,如氩等离子体凝固术(APC)、冷冻或光动力、药物注射等治疗,必要时应置入被膜内支架或放射性粒子支架。管外型可考虑置入裸支架。近年来作者屡次遇到因置入金属裸支架而致气管狭窄的病人,应引以为戒。

例1气管腺样囊性癌

患者男性,54岁,于15年前诊断为主气管腺样囊性癌,曾行手术,复发后经气管镜用激光、微波、局部化疗等治疗多次,但均于治疗后三月至半年时间复发。一年前再次咳嗽、咯血、胸闷、声嘶,气管镜见气管壁多发菜花样肿物,触之易出血,管腔狭窄,部分堵塞四分之三,6mm外径的气管镜不能通过,经APC反复凝切、止血等处理,气管内径扩大至14~16 mm,呼吸困难明显减轻,肺部喘鸣音消失。于第三次治疗时置入8.5cm长镍钛合金网状气管裸支架(图1A,B)。但术后1月,肿瘤再次从支架网眼中长出,致管腔狭窄,遂给予APC联合光动力治疗,将支架表面的肿瘤大部分清除(图1C,D)。

 

 经验教训:气管腺样囊性癌是局部浸润性、低度恶性肿瘤,占气管癌的20~35%。约2/3的腺样囊性癌发生于气管下段,近隆突和左右支气管的起始水平。1/3发生于大支气管的起始点。肿瘤呈息肉状,质硬,灰白色、粉红色或浅褐色,最大直径可达数厘米,并穿过软骨壁扩展到周围组织,表面黏膜一般不受损,有时可见溃疡,可转移至气管旁淋巴结或远位器官,如肝、骨等,活检可明确诊断。

对局限型肿瘤以手术为最佳治疗方法。但术后易复发,气管镜下治疗是最佳补救措施。热消融只能消除表浅肿瘤,难以治愈,若结合冷冻或光动力治疗可有效预防复发。如病变广泛或管腔堵塞严重,可置入内支架,但以被膜内支架为宜,否则术后仍会复发,造成管腔堵塞。内镜下辅以放疗和化疗亦可取得一定效果。

例2 甲状腺癌气管内转移

患者女性,70岁,因甲状腺癌术后1年复发,肿瘤气管外压行内支架治疗。半年后再次出现呼吸困难,气管镜下所见气管内肿瘤呈钟乳石样改变,管腔狭窄,肿瘤表面触之易出血,置入的支架已完全被肿瘤覆盖(图3A)。行APC等治疗后管腔虽有扩大,但出血明显(图3B),呼吸衰竭加重,紧急情况下插入气管插管,呼吸机辅助呼吸,2周后死亡。

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发表于:2008-09-26 16:13

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