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医学科普

中央型肺癌

发表者:王洪武 人已读

一、概述

支气管肺癌(bronchial carcinoma)是指原发于支气管粘膜上皮和腺体的肿瘤,简称肺癌。目前在世界范围内,肺癌已成为各种癌症死亡的首要原因,发病率和死亡率呈上升的趋势(2005年与2000年相比,男性肺癌发病率上升14. 0% ,女性肺癌发病率上升19. 9%)。根据肺癌的生物学特性不同,临床上将其分为两大类: 非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)和小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC),NSCLC占 80%~85%。NSCLC又包括鳞状上皮细胞癌、腺癌、大细胞癌及其他除小细胞肺癌外的肺癌类型。NSCLC患者多数为男性,吸烟者以鳞癌多见,女性则以腺癌居多。根据发病部位不同,肺癌又可分为中央型肺癌和周围型肺癌。中央型肺癌是指发生在段支气管以上至主支气管的癌肿,约占肺癌的3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。但发现时,85%均处于晚期阶段,失去手术治疗时机。煤炭总医院呼吸内科王洪武

二、发病机制

肺癌的病因至今尚不完全明确,但大量资料已明确吸烟可导致肺癌肺癌的其他危险因子包含石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。具体如下:

(一)吸烟

在过去50年或者更长的时间已经明确吸烟可导致肺癌,在美国,大约85%的肺癌患者吸烟或被动吸烟。烟雾中的苯丙芘、尼古丁、亚硝胺等均具有致癌作用,可诱发NSCLC中的鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见,有文献指出,吸烟指数(每天吸烟支数×吸烟年数)大于400者为肺癌的高危人群。

(二)大气污染

室内空气污染和室外空气污染均为肺癌致病的危险因素。据巴基斯坦的流行病学研究资料,肺癌发病率城市显著高于乡村,发生率分别是:4%~9%、1%~3%。城市中汽车尾气、工业加工、石棉、放射同位素、芳香化合物、橡胶与塑料制造业排放的有害气体导致城市大气污染相比乡村严重。

(三)职业因素

长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物、致癌性碳氢化合物、砷、铬、镍、铜、锡、铁煤焦油、沥青石油、石棉、芥子气等物质均可诱发肺癌。主要导致的是NSCLC中的鳞癌和未分化小细胞癌。云南锡矿工人肺癌发病相对危险性随着工作年限和职业暴露年限增加而增加,高水平氡暴露的肺癌危险性是低水平暴露的3.9倍。

(四)肺部慢性疾病

肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人。此外,肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生,在此基础上,部分病例可发展成为癌肿。

(五)其他  家族遗传、肺部接受电离辐射、饮食与营养因素、免疫机能降低、代谢活动内分泌功能失调等也是肺癌的危险因素。

三、症状及体征

(一)肿瘤引起的局部和全身症状

肺癌在早期症状不具有特异性,仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状,如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等,很容易忽略。

1.咳嗽  肺癌因长在支气管肺组织上,通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽,无痰或少许白色粘液痰。

2.低热  阻塞性肺炎肺癌发热的主要原因。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在,程度不一,轻者仅有低热,重者则有高热,用药后可暂时好转,但很快又会复发。

3.胸闷胸痛  肺癌早期胸痛较轻,主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定,与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。

4.痰血  为肺癌最典型的症状,多为血丝痰或痰中带血。系肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血,往往与痰混合在一起,呈间歇或断续出现。

5.气促  发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促。由肺和心肌产生的正常组织液由胸正中的淋巴结回流。若这些淋巴结被肿瘤阻塞,这些组织液将积聚在心包内形成心包积液或积聚在胸腔内形成胸腔积液。以上两种情况均可导致气促。然而,因许多吸烟患者合并不同程度的慢性肺病,这给气促的鉴别带来一定困难。

(二)肺癌外侵与转移的症状

1.上腔静脉阻塞综合征  在纵隔右侧有上腔静脉,它将来自上肢及头颈部的静脉血输回心脏。若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉,最初会使颈静脉因回流不畅而怒张,最后还会导致面、颈部甚至双上肢水肿,颈部和上胸部静脉怒张,毛细血管扩展等。这需要得以及时诊断和处理。

2.声嘶  是最常见症状,控制左侧发音功能的喉返神经由颈部下行至胸部,绕过心脏的大血管返行向上至喉,从而支配发音器官的左侧。当肿瘤压迫喉返神经时,会出现声音嘶哑。

3.贺纳综合征(Horner’s syndrome) 肺尖部肺癌或转移淋巴结易压迫颈部交感神经,从而引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷,同侧额部与胸部少汗或无汗。

4.潘寇综合征(Pancoast’s syndrome) 在贺纳综合征的基础上肿瘤进一步破坏第1、2肋骨和臂丛神经,引起上肢疼痛。

5.其他  若病灶转移到脑,则可产生持续性头痛、视朦。继续发展可能导致意识模糊甚至癫痫;若癌症转移到骨,可引起骨痛或骨折;肺癌发生脊柱转移可引起疼痛;当癌症可进一步转移至脊髓可首先表现为背痛,继之传至下肢,可有下肢无力、大小便失禁,最终可导致转移点以下部位瘫痪。

(三)胸外表现

肺癌非转移性胸外表现又称为副癌综合征。肺性肥大性骨关节病多见于肺腺癌患者,其次也可见于肺鳞癌。临床表现主要为骨的大关节疼痛、杵状指、趾,X线见长骨骨膜增生或骨膜炎可作为诊断依据。高钙血症可由骨转移或肿瘤分泌过多甲状旁腺激素相关蛋白引起,常见于鳞癌,切除肿瘤后血钙水平可恢复正常。此外,NSCLC也可表现为Cushing综合征、重症肌无力、多发性肌肉神经痛等。

五、影像学及支气管镜下表现

(一)X线检查

1.胸部X线片检查是发现肺癌的重要方法。

中央型肺癌表现为靠近肺门的类圆形或不规则团块,可有毛刺或分叶;肿瘤转移至肺门或纵隔淋巴结,可出现肺门增大、气管分叉角度异常;伴肺不张或阻塞性肺炎时,形成反“S”征,为肺癌的典型征象;不完全阻塞时可出现局限性肺气肿,完全阻塞时可出现肺不张。体层摄片可见支气管管壁增厚、狭窄、中断或腔内肿物。 

2、计算机断层扫描(CT)

CT是诊断肺癌和鉴别良恶性结节的重要手段。可以发现普通X线检查难以发现的病变,如心脏后、脊柱旁沟、肺尖、肺底近膈面的病变。可更好地观察肺内结节影的密度、是否钙化、有无空洞、边缘和毛刺等特征。同时,对病灶进行高分辨CT(HRCT)检查可获得更多的信息。  

有作者分析了43例临床确诊的中央型肺癌患者64排螺旋CT检查结果,并以病理诊断结

果为参照标准判断其准确性。结果显示,43例患者CT诊断气管、主支气管、叶支气管、近端段支气管的准确性分别为100%、97.7%、96.7%、88.4%。38例患者肺门血管受侵,CT诊断肺门血管受侵和可疑受侵的准确性分别为88.23%、75.00%。结论认为,64排螺旋CT能比较准确地显示中央型肺癌气管、支气管、肺门气管侵犯的情况。

对于肺门部肿块应进行增强CT检查,有助于区别肿块与血管的影像。

3、磁共振显像(MRI)

由于肺部低的质子密度所导致的低的信噪比,心血管搏动和呼吸运动引起的信号丢失,广泛的气体一组织界面导致的磁敏感性伪影等均影响肺部MRI的成像质量,因此, MRI在肺部的应用一直受到限制。有作者对中央型肺癌行3.0T MRI与常规CT,对照分析了中央型肺癌基本征象包括病灶部位、大小、支气管改变、肺门肿块、阻塞性改变的检出及显示能力。结果显示,3.0T MRI对显示中央型肺癌病灶部位、大小、支气管改变、肺门肿块的显示能力与CT比较无明显统计学差异(P>0.05)。3.0T MRI对显示中央型肺癌肿瘤组织与阻塞性病变的改变方面与CT比较有明显统计学差异(P<0.05)。结论认为,3.OT MRI可以较好地显示中央型肺癌的基本征象,可作为影像学检查的一种有效补充手段。在CT上,肺癌与继发阻塞性肺炎及肺不张有时区分困难,主要由于增强后其强化程度相同。然而,在MR T2WI上,继发阻塞性肺炎及肺不张的信号强度明显高于肺癌的信号强度。MR对区分肿瘤与炎症不张的肺组织优于CT (P<0.05)。

4、正电子发射计算机体层显像(PET-CT)

对鉴别肺部孤立结节是否为恶性具有较高的敏感性和特异性。对纵隔淋巴结和远隔转移检出率高,有利于肿瘤分期。对肺不张的患者有助于鉴别肿瘤的位置。

 5、CT仿真支气管镜(CTVB)

CT仿真支气管内窥镜是一种气道三维(3D)成像新技术,其方法是用薄层螺旋CT扫描数据重建成模拟气道影像,CTVB能连续观察管腔内表面,将观察点置于气管、支气管内,任意在管腔内探查和漫游,并能深入到较大的亚段支气管内,能观察到酷似支气管镜所见的影像。所示图像直观而生动,可进入5~7级支气管,可通过重度狭窄对远端支气管进行观察,这种非侵入性的成像技术己成为评价气道病变的新方法,可充分显示累及气道的两类病变:一类为发生于气道腔内的病变,另一类为气道周围病变对气管造成压迫与浸润改变。

中央型肺癌CTVB的表现有两种。第一为狭窄:①肿瘤向管腔内突出呈息肉状或结节状;②肿瘤沿管腔浸润性生长引起管腔向心性狭窄;③管腔外肿瘤或淋巴结肿大压迫支气管导致管腔偏心狭窄、变形或移位。第二为闭塞,肿瘤向腔内生长致管腔完全闭塞。

CTVF的优点是:⑴为非侵入性检查、安全、患者无痛苦。尤其适用于不能承受气管镜检查的患者;⑵能从狭窄或阻塞远端观察病灶。这一点对于远端支气管CT内窥镜成像尤其重要。因为气管镜不能观察到远端支气管病变;⑶能观察到气管镜无法到达的管腔,如肺血管内腔情况;⑷能帮助引导气管镜活检及治疗;⑸可改变透明度,透过管腔观察管外情况;⑹对于鉴别病变是来自肺还是来自纵隔有帮助。

CTVB能清楚显示的中央型肺癌大多为晚期,对原位癌或癌前病变尚难发现。

根据仿真支气管镜原理,现已研制成功虚拟支气管镜引导系统(VBN),可准确引导支气管镜检查和活检。

6、普通气管镜检查:

中央型肺癌的病变可简单地归纳为二大征象:

    (1)直接征象

    即在气管镜下直接窥见肿瘤。这是中央型肺癌在镜下的主要特征。又可根据其生长特性,大致分为:

    ① 增生性改变:结节状、菜花状(桑椹样)、息肉状、乳头状等改变,有时癌肿表面覆盖乳白色坏死组织。癌肿常突向管腔,造成不同程度的阻塞。

    ② 浸润性改变:癌肿在支气管粘膜层或粘膜下层呈浸润状生长。可见到粘膜表面粗糙不平、局部增厚隆起、触之易出血、管腔呈不同程度不同形态的狭窄(如漏斗状、裂隙状、唇样等)或阻塞。

    (2)间接征象

即在支气管镜下未直接窥见明确的肿瘤体,为癌组织穿透支气管壁的外膜层,向肺内生长。而管腔内仅表现为粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、增厚、僵硬、嵴增宽及管腔受压狭窄等非特异性改变。

普通气管镜发现上述典型征象,一般均为晚期,只有29%的早期肺癌可以被有经验的气管镜大夫发现。

肿瘤活检或刷检:中央型肺癌一般均可在直视下取活检或刷检,多数患者都能获得满意的标本,活检和刷片结合应用,可使肺癌的诊断阳性率显著提高。活检时宜在肿瘤与正常黏膜交界处取标本,不要在坏死明显的部位取标本。刷检可在活检的部位刷取,以提高阳性率。活检后第二天应再留带血的痰标本,也能提高痰检阳性率。

对胸片阴性和痰癌细胞阳性的所谓隐性肺癌患者,多数能经气管镜检查获得定位和去除病灶(经一次活检将病灶去除的称为一勺癌),多数为原位鳞癌,能获得早期治疗;但也有不少患者,需经数次甚至10多次检查才能确诊。对管壁浸润或增厚者,可用针刺固定取材或针吸取材。亦可在病变的黏膜下注射少量生理盐水,使病变组织隆起,更利于取材。

7、光动力支气管镜检查

有少数早期支气管肺癌极其微小,气管镜肉眼不易观察到,或在粘膜下生长者,较难发现。近来采用光动力气管镜检查法可早期发现。

光动力气管镜检查术是将光敏剂于检查前48~96h作静脉注射,然后在激发光的照射下作气管镜检查,恶性组织出现红色荧光而周围的正常组织呈暗色。此法的优点是:①光敏剂的荧光能显示出癌前期细胞,利于早期诊断。②能发现极其微小的甚至肉眼看不到的肿瘤。由于所用的激发光—紫光和所发射出的荧光,对组织有一定的穿透力,因此即使在粘膜下所隐藏的癌肿,亦能被发现。③癌组织最强的荧光是出现在肿瘤的边缘,故通过此法能精确了解病灶侵犯的程度,以决定治疗方案。④不同类型的癌肿其荧光强度也不一致,以鳞癌的光最强,腺癌次之,肉瘤最弱。良性肿瘤的荧光假阳性者很少。因此光动力气管镜技术大大有利于肺癌的早期诊断。

8.自荧光支气管镜检查

一种新的独特的自荧光支气管镜检查(Autofluorecence Bronchoscopy,AFB)就是利用细胞自发性荧光和利用电脑图像分析技术开发的一种内镜,不需要光敏剂,通过荧光显示,能清楚地辨别可疑部位,进行活检或刷检,可显著提高气管黏膜早期癌变的诊断率和定位诊断,是对传统内镜检查的技术突破。

根据肺癌的演变过程,癌前病变主要有过度增生、异常增生、原位癌(CIS)和浸润癌。因为早期病灶很小,表面直径只有几毫米,且在白光气管镜下(WLB)缺乏特征性表现,因此,在WLB下常常难以发现。由于痰标本中约10%的中度不典型增生和40%~80% 重度不典型增生可发展为浸润癌,所以,尽早发现癌前病变和CIS是非常重要的。 

AFB在发现癌前病变和CIS方面有独特的优势,已在欧、美、日本等国广泛应用。

目前临床应用的主要有日本PENTAX SAFE 3000、OLYMPUS AFI和德国的STORZE系统,前两种为电子支气管镜,后一种为纤维支气管镜。

AFB的适应证:

(1)     如果痰细胞学有中至重度不典型增生,或6个月内胸片无病灶但怀疑有癌变者

(2)     高度怀疑肺癌的患者,确定病变部位,指导活检

(3)     早期(I、II期)肺癌患者术后,怀疑复发者

(4)     监测气管内肿瘤的治疗效果,指导腔内肿瘤治疗的定位

总体而言,每个患者的诊断率可提高37%~75%,每个活检区的诊断率可提高25%~67%。

据美国Beamis报道293 例气道病变患者取得821个病理标本,AFB的阳性率为61.2%,而WLB的阳性率10.6%(p < 0.0001),特异性为WLB 94.6%,AFB 75.3%(p < 0.0001)。阳性预计值AFB为22.2%,WLB为18.4% (p = 0.49),阴性预计值AFB为94.9%,WLB 90.2% (p = <0.01)。AFB明显改进了中央型气道黏膜III级病变诊断的阳性率。

另据美国Hirsch报道55例患者取得391份活检标本。32例患者(58%)至少有一份标本为中至重度上皮发育异常,19 例患者(59%)仅基于AFB的结果。对探测中至重度发育异常或恶变AFB的敏感性明显高于WLB (68.8%对21.9%,P<.001)。AFB相对敏感性(WLB = 1.0) 为3.1,两者结合为3.7。但AFB的特异性不如WLB (69.6%对78.3%, P =0 .45)。AFB 的相对特异性(WLB = 1.0)为0.9,两者结合为0.6。AFB 对血管增生性鳞状上皮发育异常的效果明显好于WLB,检出率 (detection ratio,DR)为AFB= 1.39,WLB = 0.67。结果可见,在高危人群中检出支气管癌前病变AFB明显比WLB敏感。

德国Häußinger报道了欧洲一项前瞻性多中心临床随机试验,比较了AFB联合WLB与单独应用WLB在吸烟高危人群中检出癌前病变的情况。共有1173 例 (916例男性)患者入组,平均年龄58.7岁,年龄超过40岁(吸烟≥400年支),随机分为联合检查组A(AFB+ WLB)和单独检查组B(WLB)。在所有病人中,浸润前病灶 (II~III级发育异常和CIS)的检出率为 3.9%。B组的检出率为2.7% ,而A组为5.1% (p = 0.037)。在II~III级发育异常的病人中, WLB+AFB 的检出率增加了2.1倍 (p = 0.03), 而CIS只增加 1.24 倍(p = 0.75)。对II~III级发育异常和CIS活检的敏感性B组为57.9%,而A组为82.3% (增加1.42倍)。特异性为62.1%对58.4% (降低0.94倍)。结果也表明, WLB+AFB 对检出浸润前病灶明显优于单独WLB。

AFB不但有助于发现早期病变,还有助于确定病灶部位,指导治疗。据日本Shibuya报道,AFB检查所见的早期气管-支气管癌,用PDT治愈率可达92%以上。

9.光学相干断层成像(Optical Coherence Tomography,OCT)

OCT的内窥镜图像一般是由构成全体明暗变化的部分和黏膜表面的微细结构成分而组成。OCT图像能显示气道的多层显微结构,最大穿透深度为2~3 mm,空间分辨率10µm 。上皮细胞、上皮下组织和软骨均清晰可辨。获得的 OCT图像与病理结构高度匹配。另外, OCT还可原位鉴别与炎症浸润、上皮化生和肿瘤有关的结构变化。所以,OCT可实时显示内镜下黏膜的病理变化,并进行精细的测量,它是一种非接触性、非损伤性的检测设备,对早期肺癌的诊断和治疗均具有重大意义。如一男性68岁患者,痰中发现异常细胞,经气管镜AFI、OCT检查和病理活检,诊断为鳞癌。

CT通常与AFB结合应用。加拿大Lam在AFB引导下进行OCT,用1.5mm的纤支镜探头监测138例重度吸烟志愿者和10例肺癌患者,得到281例OCT图像和相应的支气管活检资料。组织病理发现145例正常/过度增生,61例化生,39例轻度发育不良,10例中度发育不良,6例重度发育不良,7例原位癌(CIS),13例浸润癌。上皮测量显示浸润癌的厚度与CIS明显不同 (P = 0.004),发育不良与化生及过度增生也有明显差异 (P = 0.002)。另外,在中度以上发育不良的病变组织中细胞核更易显示清楚。结果表明,OCT与AFI结合应用,可以发现支气管癌前病变,OCT可以作为一种非活检手段监测癌前病变的演变过程和监测化疗效果。

10.窄波光成像(Narrow band imaging,NBI)

是一种新型内镜检查设备,采用高对比度可以观察黏膜表层,为血管病变的诊断提供重要的细微图形。利用专用的光学滤光器,可以发生窄波光,这种窄波光由415nm和540nm所组成。由于它们是被血红蛋白强烈吸收的波长,所以最适宜描绘血管图像。在将波长415nm和540nm以实现最佳化的同时,通过将其光谱窄带化,415nm的窄波光以茶色的色调描绘出黏膜表层的血管图像,540nm的窄带光以青绿色的色调描绘出黏膜表层下的血管图像。由于这些颜色的不同,可以丰富地表现出血管的走行状态。

 美国Vincent报道一项前瞻性、双盲对照、多中心随机研究,有22例已知或可疑的支气管异常增生或恶变的患者进行了支气管镜检查。首先对整个气道进行普通(白光WL)气管镜检查,然后进行NBI。对可能支气管异常增生、恶性变和正常(对照)的区域进行活检,送病理检查,由病理科大夫双盲出报告,然后再对照WL和NBI的检查结果。结果在22例WL正常的患者中NBI发现1例恶性、4例异常增生,诊断阳性率提高23%。但如果WL异常,NBI也不能改善诊断率,表明NBI能明显提高恶性变和异常增生的诊断率(p = 0.005)。但NBI对高危人群气道癌前病变诊断的有效性有待优待进一步观察。

11.超声内镜(EBUS)检查

1992年Hurter和Hanrath首次报道应用带球囊的微型探头通过支气管镜进行气道内超声检查,分析了正常肺组织和肺肿瘤的超声表现。而Gehlin则在1993年通过血管内超声对中央型肺癌进行了术前诊断。随着技术设备的不断改进,图像的分辨率不断改善,通过临床研究,逐步建立和完善气道和纵隔的超声图谱后,该技术得以在临床上推广应用。 

气道内超声检查能清楚显示气道壁的六层结构,对于判断粘膜下和管壁内的异常变化有重要意义。EBUS常与OCT、AFB等结合应用,以准确指导活检。

12.经支气管肺活检

经支气管肺活检(transbronchil lung biopsyTBLB)是肺部疾病诊断技术上的一项重要突破,它使临床与病理学、微生物学乃至免疫学得以结合,既能作出正确诊断,又将加深对多种肺部疾病病因和发病机理的理解。本方法并发症少,操作简便,患者痛苦小,正确应用常能收到满意效果。包括直视下活检和刷检和经X线肺活检和刷检。直视下活检和刷检适用于4~5级支气管以上气道,阳性率达90%~93%以上;经X线肺活检和刷检适用于外周病灶,阳性率为70%~85%。获取细胞常用的工具为细胞刷,获取组织常用的工具为活检钳、刮匙等。

13.经支气管针吸活检

经支气管针吸活检术(transhbronchial needle aspiration,TBNA)是近几年来逐渐应用于临床的新技术,通过该技术可以较容易地获取纵隔淋巴结、支气管旁淋巴结及肺内孤立性结节病灶标本,采用细胞学、病理学和病原微生物学确定病灶性质,以指导临床治疗。TBNA对于纵隔及肺门部肿物定性诊断有重要作用。纵隔肿大淋巴结的性质对于肺癌的分期和治疗方案的选择有着重要的作用,因为纵隔淋巴结增大的因素除了肿瘤转移外,亦常见于结核、炎症等非肿瘤疾病。对于非小细胞肺癌目前最佳治疗方案仍是早期手术治疗辅以化疗和放疗,而如病灶对侧出现肿瘤所致淋巴结肿大,则基本不考虑手术治疗。TBNA可对气管周围、隆突下和肺门淋巴结或纵隔占位病变进行活检,为临床医生提供病理诊断与分期。对位于黏膜下位于叶段支气管腔外,而管腔内基本正常的患者,也可通过经支气管针吸活检使大部分病例得以确诊。若能将常规支气管镜下活检术、TBNA及经皮肺活检术有机结合起来,即可对95 %以上的肺癌患者进行病理诊断和分期。

14.支气管肺泡灌洗

支气管肺泡灌洗(Bronchoalvedar Lavage,BAL)检查是利用纤维支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并随即抽吸,收集肺泡表面衬液,检查其细胞成份和可溶性物质的一种方法。BAL的细胞学检查对弥漫型和周边性肺癌的诊断有较为重要的价值,因弥漫型和周边性肺癌发生于细支气管和肺泡支气管,肺泡灌洗液中有肺泡巨噬细胞、淋巴细胞及正常或异常的上皮细胞,利用分子生物学的方法检测灌洗液中基因的改变,从而更早的发现肺癌。BAL目前常被用于测定与肺癌诊断、预后、肿瘤发生类型有关的标志物和研究肺癌引起的炎症反应和免疫反应。

六、诊断

(一)在肺癌高发人群中普查,通过胸部X线片和痰脱落细胞检查,如有结果出现异常,应仔细分析:

① X线胸片阳性(有直接或间接征象)和脱落细胞阳性(找到癌细胞)者,在排除了上呼吸道及口腔、食道癌之后应诊断肺癌

② X线胸片阴性而痰脱落细胞阳性的隐性癌,在排除了口鼻咽和食道癌之后,应进行气管镜检查,认真查找癌灶,对可疑部位进行活检、刷检和灌洗液找癌细胞或肿瘤标志物检测,有时需反复进行多次才能确诊。若仍为阴性结果,可用光动力或自体荧光气管镜直接观察,对可疑部位进行活检。

③X线胸片阳性,痰脱落细胞阴性者,对阻塞性肺炎、肺不张或肿块位于肺门的宜尽早行气管镜检查,对周边的病变可进一步作CT等影像学检查外,应作经皮或用气管镜经支气管肺活检。

④ X线胸片和痰脱落细胞检查均阴性的肺癌高发人群,如45岁以上的男性有大量吸烟史,有咯血痰史者,应直接作气管镜检查,以便早期获得诊断。

(二)NSCLC临床分期

最常用于描述NSCLC生长和扩散的是TNM分期系统,T代表肿瘤(其大小以及在肺内和临近器官的扩散程度),N代表淋巴结扩散,M表示转移(扩散到远处器官)。在TNM分期中,结合了有关肿瘤、附近淋巴结和远处器官转移的信息,而分期用来指特定的TNM分组。分组分期使用数字0和罗马数字I到IV来描述。

2009第七版的肺癌TNM分期标准和第六版的肺癌TNM分期标准(2002)主要有以下修改:⑴重新细分了T1、T2和T3,并将T1和T2分为T1a、T1b和T2a、T2b;⑵合并了N1a和N1b为N1;⑶将M1分为M1a和M1b

七、治疗

如果患者不适合手术切除或拒绝手术,采用合适的气管镜下介入治疗方案,也可达根治效果。常用的方法有冷冻、热消融(高频电刀、APC、激光、微波、射频等)、光动力治疗、近距离放疗、内支架置入、黏膜下或瘤体内药物注射等。而对腔外的肿瘤则可在影像引导下经皮穿刺行血管介入治疗、氩氦刀、射频、微波、放射性粒子/化疗粒子植入等。详见有关章节。

基于大量的Meta分析,许多作者建议在早期肺癌选用以下方案(根据权重系数,由B→I可选方案依此减轻):

① 对那些早期表浅、不能手术的鳞癌,PDT应作为一种治疗方案,推荐意见为B。

② 对那些早期表浅、能手术的鳞癌,PDT也可作为一种治疗方案,但需进一步比较两者的优势,建议I。

③ 对那些早期表浅的鳞癌,高频电切应作为一种治疗方案,建议C。

④ 对那些早期表浅的鳞癌,冷冻应作为一种治疗方案,建议C。

⑤ 对那些早期表浅的鳞癌,近距离放疗应作为一种治疗方案,建议C。

⑥ 对那些早期表浅的鳞癌,Nd:YAG激光不应作为一种治疗方案,建议I

美国胸科医师学会(ACCP)在第二版循证医学临床实践指南中指出,对支气管上皮内的新生物或早期中央型肺癌的处理原则是:

① 对那些有严重异常增生、原位癌(CIS)、痰中有癌细胞但胸片无异常定位的患者,标准的白光支气管镜检查(WLB)是必需的,如有条件可行AFB检查。建议等级IB

② 对那些认为能对中央型CIS施行根治性腔内治疗的方法,如有条件,可使用AFB指导治疗。建议等级2C

③ 对那些已知中央型气道内严重异常增生、原位癌(CIS)的患者,建议每3~6 个月用标准的WLB随访一次,如有条件可用AFB进行随访。建议等级2C

④ 对不适合手术切除的表浅性鳞癌,PDT、高频电刀、冷冻和近距离放疗均可作为治疗方案。不建议用Nd:YAG激光治疗,因为有穿孔危险。建议等级1C。

作者报道194 例大气道狭窄患者(恶性气道狭窄145 例,良性气道狭窄49例)在全身麻醉支持下经口插入硬质镜,连接高频通气, 结合电子支气管镜对声门部、气管内及支气管内狭窄分别采用电圈套器、冷冻、APC等综合治疗措施的治疗效果。结果显示,194例患者共接受了334次硬质镜检查,平均每例患者接受1.6次操作。硬质镜检查占所有这些患者气管镜检查的21.8%(334/1525)。气道内肿瘤包括原发肿瘤76例,转移性肿瘤69例。良性狭窄最常见病因为瘢痕狭窄,其次为良性肿瘤、原发性肉芽组织增生、异物、气管软化和复发性多发性软骨炎。硬质镜首次治疗后气道狭窄程度均明显下降,其中支气管的下降程度要大于主气管。首次治疗后KPS明显升高,气促评分明显下降。表明硬质镜联合电子支气管镜对严重的良、恶性气道狭窄均有良好的治疗作用。

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发表于:2011-12-03 22:53

患者评价
  • h*** 2015-08-21 18:47:39

    肝癌恶化 肚子胀气 全完吃不下东西 肚子发胀。

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