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放射性肠炎治疗手段

发表者:王怀明 1250人已读

 目前尚无标准的放射性直肠炎(radiation enteritis)规范化治疗措施,各种治疗方法如药物治疗、保留灌肠、甲醛烧灼、氩离子凝固、高压氧仓治疗以及手术治疗等,虽在一定程度上显示了其有效性,但其结果多为小型的单中心非双盲研究,有高质量研究证据支持的治疗手段不多。中山大学附属第六医院胃肠肛门外科王怀明

1、药物治疗    针对便血的治疗药物主要为灌肠剂,主要作用在于减轻炎症水肿、重建粘膜屏障、刺激表皮细胞再生。其配伍可包括类固醇灌肠剂、非固醇类抗炎剂、短链脂肪酸、粘膜保护剂、制酸剂及中草药等,可辅以庆大霉素、甲硝唑、利多卡因等。已有RCT研究指出氢化可的松灌肠在改善临床症状方面优于倍他米松灌肠剂,虽然其内镜下改变并无明显差异;硫糖铝及甲硝唑在改善放射性直肠炎症状、提高治疗有效率方面已被认为有确切的益处;2005年的一项随机双盲安慰剂对照的RCT研究证实维生素A口服能明显改善放射性肠炎患者的直肠症状,可能得益于其粘膜愈合作用。另外尚有一些新型的药物在陆续的研究中,如WF10是一种新型的治疗放射性直肠炎的亚氯酸盐类药物,它通过阻止粘膜下血管的炎症反应改善促进病变肠管愈合。针对腹泻的治疗药物目前除阿片类阻滞剂被认为在治疗腹泻上有明确的作用外,其他药物如抗生素、消胆胺、抗胆碱类药物等研究多停留在单中心的小型研究上。

2、甲醛烧灼    1976年,Shrom 等人首次将甲醛烧灼用于放射性膀胱炎的治疗,基于甲醛烧灼在放射性膀胱炎中的成功经验,Rubinstein在1986年首次将其用于放射性直肠炎的治疗。甲醛通过使蛋白质凝固机理在黏膜层新生血管内产生血栓从而起到止血作用,作用表浅。局部应用甲醛对顽固性放射性直肠炎出血疗效比较确切,具有价格低廉、实用性强、效果不满意可反复进行治疗等优点。但是甲醛也是一种固定剂,刺激性强,方法不当有可能引起急性结肠炎、大便失禁、直肠狭窄及较严重的肛门区疼痛等。低位的放射性直肠炎可在扩肛后直视下用低浓度(4%)甲醛局部敷贴创面几十秒至5分钟,至创面发白或渗血停止,较高位置时可在乙状结肠镜或结肠镜下局部喷洒凝固,但须为经验丰富者操作以防止并发症的发生。Denton.AS对16项研究共202个病人进行分析后(4%甲醛),显示有55%~100%的有效率,但有7%的病人产生严重的并发症。也有部分单位采用10%的浓度,Haas.E等在一项包含100例病人的研究中,直视下用10%甲醛浸泡过的敷贴直接覆盖创面,显示了93%的有效率及1%的严重不良反应率。局部甲醛烧灼止血法效果确切,对于顽固性出血病人可作为一线治疗,但仍需要更多的RCT研究来得出甲醛的最佳剂量及局部应用细节。

3、内镜治疗     内镜下治疗包括三种方法:激光治疗(Ng:YAG、KTP)、氩离子凝固治疗(APC)及甲醛凝固治疗。早期的激光治疗为掺钕钇铝石榴石激光(Ng:YAG Laser),Ng:YAG激光治疗因其治疗深度不易控制已被钾钛磷酸盐激光治疗(KTP Laser)所代替。氩离子凝固治疗近年来逐渐显示出其在CRP治疗上的优势,它是采用单电极的技术,将氩离子通过电流非接触性得作用于病变表面,其深度不超过3mm,不易穿孔, 而且氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面, 对病灶进行全方位的治疗。有效率约为83%~100%,平均治疗次数为1~4次,副作用较少。内镜下甲醛治疗CRP的效果如前述。关于KTP Laser、APC、甲醛三种方法的比较研究较少,多数认为三者在有效率与安全性方面不相伯仲,但也有研究认为APC是内镜下治疗CRP的最佳手段。如Alfadhli[13]等对22例进行APC或甲醛治疗的病人进行回顾性分析后认为,APC在有效率(79% vs 27%)、治疗次数(1.78 vs 1.81)、不良反应(2例vs 9例)方面要优于甲醛。

4、高压氧仓治疗     高压氧仓治疗( hyperbaric oxygen chambers, HBO)能改善放射性直肠炎因血管内皮损伤导致的组织缺血、缺氧、微循环衰竭,提高血氧分压和血氧含量,减轻组织损伤,加速溃疡愈合,促进组织修复。目前已有两项RCT研究(Clarke 2004, Bennett 2005)证实了HBO可以明显得改善CRE的粘膜愈合。其治疗的缺点是需要特殊的设备且价格昂贵。

5、手术治疗
     目前认为约1/3的慢性放射性肠炎患者需要手术治疗,手术的适应症包括:合并肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、肠道大出血等严重并发症或反复保守治疗无效的顽固症状。手术治疗CRP的肠道损伤是一个棘手的问题,手术时机、手术方式的选择都应十分慎重,手术的原则应是以解决临床症状为首要目标,选择合理的手术方法,最大限度的降低手术病死率及并发症,提高预后及远期生活质量。

    手术治疗的方式大致包括两种,即肠切除吻合一期吻合及短路、造口等保守性手术。关于CRP的手术方式有很多争论,目前认为若条件允许,切除病变肠管是最理想的治疗方案,其主要缺点是吻合口瘘的发生,但吻合口瘘的发生与其位置选择密切相关,另外若术中吻合不满意或远端肠管有狭窄时,结肠造口应是必须。若患者一般情况差或术中见腹腔广泛粘连、“冰冻骨盆”等,应行保守性手术,其优点是操作简单,手术并发症少,缺点是旷置的病变肠管存在出血、穿孔、感染及盲袢综合征等的风险,往往需二次手术或急诊手术,而此时手术的风险将会大大的增加,Regimbeau等对多中心的109 例接受了手术治疗的慢性放射性肠炎病人进行了平均40个月的随访研究,发现保守性手术组的二次手术率较肠切除组高(50% vs 34%),急诊手术的病死率较平诊手术明显增加(11% vs 1%)。

     放射性肠瘘如直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘及复杂性瘘除以上手术方式外尚可考虑行瘘口修补术,及皮瓣或肌瓣移植。移植来源可选择球海绵体肌、股薄肌、臀肌及人工合成材料等,文献报道愈合率为50~100%,但多数为小样本研究。McNevin等对  16例放射性肠瘘患者行球海绵体肌 移植,显示了94%的愈合率。放射性肠瘘手术治疗的目的是恢复肠道的完整性及连续性,恢复经口饮食,改善生活质量。

6、其他治疗
     对肛门失禁患者进行排便训练、生物反馈及适当的止泻药物治疗后一定作用,但目前研究较少,缺乏明确有效的治疗手段。回顾性分析显示,苯肾上腺素局部应用可有约75%的有效率,是目前尚有证据支持的手段之一。

    肛门疼痛患者治疗前应排除是否有肿瘤复发,局部理疗、止痛药及抗抑郁药等有一定作用,但缺乏明确证据。Micheli在2003年的JCO上报导了1例放疗后顽固性肛门疼痛的病人,经各种方法治疗无效后,采用肉毒杆菌类毒素A 100U肛门括约肌全周注射后效果明显,其作用机制可能与抑制神经肌肉接头突触前的乙酰胆碱释放有关。

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发表于:2016-04-22 12:02

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    h***s 2020-05-29

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