“胰腺肿块”包涵哪些疾病？（中国医学论坛报）

“胰腺肿块”包涵哪些疾病？（中国医学论坛报）

中国医学论坛报，2011年9月 http://www.cmt.com.cn/detail/29501.html

随着高端CT、MRI设备应用日益普及和胰腺精细扫描逐渐推广，“胰腺肿块”检出率明显提高。由于对“胰腺肿块”认识不足和对胰腺癌的极度恐惧，多数未能取得病理的“胰腺肿块”被当作胰腺癌诊治，不仅造成医疗资源极大浪费，增加鉴别难度，也使许多有治疗机会的其它胰腺疾病患者失去合理治疗机会。

“胰腺肿块”究竟涉及哪些疾病？鉴别要注意哪些要点？本文结合本人经验和文献复习，就上述问题谈谈自己的体会，希望对临床医生拓宽诊断思路有所帮助。

一、 胰腺内肿块

特指那些起源于胰腺实质、胰管和胆总管胰腺段的病变，“肿块中央位于胰腺内”是本组疾病共同的影像特点。

1、良性“胰腺内肿块”

由于病理取材的困难，临床上多数“胰腺内肿块”被解读为胰腺癌^[1]，给医患双方都构成巨大压力。其实，胰腺起源的良性病变相当常见，其中多数病变的临床、影像表现与胰腺癌有明显区别。

1.1 先天疾病与解剖变异

依据质地不同，可能被解读为“胰腺肿块”的先天变异分两类：

1.11 实质性：主要有胰腺异常突起、胰体增宽、胰尾增宽和胰头增大4种变异类型，其中，以胰腺异常突起（图1）和胰尾增宽（图2）最常见。与肿瘤不同，无论平扫还是增强扫描，变异的胰腺组织与邻近正常胰腺组织质地和强化幅度一致，两者间没有明确边界，局部胰管也不扩张^[2]。

1.12 囊性：包括胰腺真性囊肿、多囊胰和先天性胆总管囊肿Ⅲ型，等。囊壁菲薄，没有壁结节是先天性囊性病变的共同特点。

1.2 炎性疾病

胰腺炎性疾病涉及多种疾病，其病理机制相当复杂，依有无病原体分为感染性和非感染性，从病理生理演变分析，活动期、非活动期的病理-影像特点也截然不同。

1.21 活动性炎症：主要有局限性急性胰腺炎、胰腺结核、自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）、胰腺分裂合并胰腺炎、胰腺脓肿，等。多数急性胰腺炎、胰腺结核、胰腺脓肿的临床病史和实验室检查、影像学表现有特征性，一般不难诊断^[3]。

局限性急性胰腺炎以局部胰腺水肿、坏死和胰腺周围渗出为特征，从诊断角度看，确定炎症原因十分重要，由于炎症范围较大，活动期难以清晰显示具体病因，可通过对症治疗中密切随访，逐步明确病因。

AIP起病隐匿，实验室检查又无特征性，影像学表现极具特征性（图3），只要检查规范，绝大多数能明确诊断^[4]。

胰腺结核罕见，年轻人多见，多呈囊实性或囊性，肿块可较大，由于质地较软，胆管、胰管梗阻相对较轻，常有胰腺周围淋巴结肿大和肝、脾结核病灶，延迟期环形强化是结核病灶的影像特征^[5]。

1.22 非活动期炎症：主要有假性囊肿、不均匀脂肪沉积和寄生虫囊肿，病史、随访是诊断本组病变的关键。

假性囊肿往往有明确的胰腺炎病史，长期随访，病变边界由模糊演变为逐渐清晰，与真性囊肿不同，假性囊肿的形态欠规则，囊液密度也略高。

不均匀脂肪沉积只发生在胰头，是胰腺分裂基础上反复胰腺炎后脂肪沉积所致，没有占位效应，与正常胰腺组织界线尚清模糊（图4）^[6]。

寄生虫囊肿有特定的流行病学，胰腺外可以有类似病灶，慢性者囊壁可钙化。

1.3 良性肿瘤

常见的有胰腺内分泌肿瘤（以胰岛细胞瘤居多）和胰腺囊腺瘤。胰腺血管瘤、胰腺脂肪瘤和胰腺淋巴管瘤则较为罕见。

胰腺良性肿瘤涉及的病种分散，平扫可呈实质性、囊实性和囊性，增强扫描可呈多血供（胰岛细胞瘤、胰腺血管瘤）、乏血供等多种强化方式，单凭单次CT、MRI检查难以区分是哪种良性肿瘤，但“肿块生长速度慢、肿块远端没有梗阻性胰腺炎”是胰腺良性肿瘤的共同特点，以双月间隔随访，比较前后变化，多数胰腺良性肿瘤与典型胰腺腺癌不难鉴别。

2、低度恶性“胰腺内肿块”

2.1 胰腺实性假乳头状瘤（solid suedopapillary tumors of pancreas，SPTP）：本病多为良性，偶为低度恶性。以年轻女性居多。肿块体积多较大（平均10 cm），多呈卵圆形，境界清楚，有包膜，多呈囊实性，瘤内可有出血、 坏死、囊变、钙化。若发现腹膜后淋巴结、肝脏、腹膜转移，则提示恶性。因生长缓慢，一般没有胆管、胰管的梗阻性扩张和胰腺炎^[7]。

2.2 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）：本病为分泌粘液腺瘤，影像以胰管扩张和慢性萎缩性胰腺炎为特征，病变局部胰腺明显增宽，扩张的胰管壁增厚，有强化，精细扫描偶可见到壁结节。根据胰管扩张范围分为分支胰管型（图6）、主胰管型和混合型，若有局部淋巴结肿大、肝脏转移，则提示恶性。长期随访表明，上述病变演变缓慢（可数年无变化）^[8，9]。

2.3 胰腺神经内分泌癌：为胰腺内分泌细胞来源的一类恶性肿瘤，以恶性胰岛细胞瘤最常见。影像上，为境界清楚的胰腺实质性肿瘤，肿块较大时常有坏死，可有肝脏转移，与胰腺腺癌的主要区别在于生长速度较慢（倍增时间可达数月～数年），一般不合并梗阻性胰腺炎（图7）。

3、恶性“胰腺内肿块”

3.1 原发性胰腺恶性肿瘤：胰腺腺癌、胰腺囊腺癌、胆总管远端癌、壶腹癌、胰腺淋巴瘤，等。

胰腺腺癌：最常见，“肿瘤中央位于胰腺内、生长速度快、容易出现肝转移、肿瘤远端常有胰腺炎”是胰腺腺癌的主要影像特点。

胆总管远端癌、壶腹癌：由于起源位置的特殊性，肿瘤很小时就出现胆管、胰管梗阻的相应表现，此时常规影像检查很难发现肿块，仅有胆管、胰管梗阻、扩张为特征，CT薄层扫描、多平面重建（MPR）、MRCP对胆管肿瘤显示及诊断能力比常规扫描高。

3.2 继发性胰腺恶性肿瘤：局限于胰腺实质内的转移少见，原发肿瘤以黑色素瘤、乳腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤居多。可分为单发结节、多发结节及弥漫型，以单发结节者居多，可发生在胰腺任何部位，与胰腺腺癌不同，胰腺转移瘤多不伴有胰管、胆管扩张及胰腺炎^[10]。胰腺外原发肿瘤病史是重要诊断指标。胰腺旁恶性肿瘤或淋巴结转移侵犯胰腺者相当常见。

二、 胰腺旁肿块

由于检查不规范和断面解剖知识不足，将胰腺旁结构、病变误认做“胰腺肿块”者并不少见，“肿块”中央位于胰腺旁是这些结构、病变的共同影像特点^[11]。

4、良性“胰腺旁肿块”

4.1 先天疾病与解剖变异（3）

4.11 误为胰头、胰颈肿块：主要有异位胰腺和十二指肠重复畸形。十二指肠前方异位胰腺并不罕见，平扫与增强扫描，其质地与胰腺实质相仿。十二指肠重复畸形则多表现为紧贴十二指肠的球形或椭圆形囊肿（球状重复畸形），少数为有完整肠壁结构的双管道（管状重复畸形），临床上常有憩室炎、十二指肠梗阻及盲襻综合征。

4.12 被误诊为胰体、胰尾肿块：主要是空肠肠管。由于胰腺走行扭曲，在个别横断面图像上，胰腺周围的空肠肠管呈“胰腺肿块”（图8）样表现，连续层面观察或多平面重建（MPR）像分析，一般不难诊断。

4.2 炎性疾病

4.21 脏器：十二指肠穿孔，十二指肠炎，十二指肠乳头炎，十二指肠憩室炎，等。

4.22 间质：假性囊肿，脓肿，结核，腹膜后纤维化，血肿，特发性淋巴结炎，巨淋巴结增生症，等。

4.3 良性肿瘤

4.31 脏器来源：十二指肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）、十二指肠腺瘤，等。原发性十二指肠间质瘤多位于十二指肠降段，常被误诊为胰头癌，与胰头癌不同，本病的肿块中心位于胰腺外，一般没有淋巴结转移、胆总管、胰管梗阻性扩张和胰腺炎，增强扫描，肿块常有明显强化（图9），长期随访，肿瘤生长速度缓慢^[12]。

4.32 间质来源：神经源性肿瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤，异位嗜铬细胞瘤，等。这些肿瘤的位置、质地、强化方式与胰腺癌完全不同，对胰腺只是推压，一般不难诊断。

4.3 血管性病变

常见的有门静脉瘤（图10）、脾动脉瘤，等。

如果仅做CT平扫，上述血管病变可能被误认为“胰腺肿块”，MRI平扫和增强扫描可明确诊断。

5、恶性“胰腺旁肿块”

5.1 间质来源：以淋巴结转移（图11）最常见，淋巴瘤、脂肪肉瘤，等则相对少见。

胰腺周围是最常见的淋巴结转移部位，由于质地较硬，压迫、包绕胰腺及局部血管，可导致胰腺炎、胰管扩张等病理改变，仅从局部影像看，与胰腺癌鉴别有一定难度（图11），“有胰腺外原发肿瘤、转移淋巴结的中心位于胰腺旁、生长速度及治疗反应”是淋巴结转移与胰腺癌的鉴别要点。

5.2 脏器来源：恶性十二指肠间质瘤，十二指肠癌，十二指肠淋巴瘤，等。

三、小结

“胰腺肿块”是影像学模糊诊断，据笔者初步统计，仅胰腺内就涉及近30种疾病，如果把曾被误诊为“胰腺肿块”的胰腺旁病变统计在内，则有近50种病变，恶性或潜在恶性者仅10余种，胰腺腺癌是治疗手段最少、预后最差的病变，把一时诊断不清的胰腺病变都按照胰腺癌处理不妥。诊断时如能充分考虑其他疾病可能，对提高现阶段“胰腺肿块”诊治水平意义重大。

CT、MRI发展至今，胰腺检查规范已趋于成熟^[13]，诊断经验还有待积累。笔者体会，“规范的CT、MRI扫描、详细的病史分析、定期随访”是鉴别“胰腺肿块”的关键，只要认真执行，多数胰腺肿块能确诊。