在临床实际工作中如何评估2型糖尿病胰岛素抵抗

王坚，夏萍

胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)是由遗传因素与环境因素相互作用而导致的一种以腹型肥胖和脂肪异位沉积为特征的病理生理异常。近年来的研究表明脂肪组织可通过分泌多种细胞因子或组织因子，如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、瘦素(Leptin)、脂联素(adiponectin)、抵抗素(resistin)等，对机体能量代谢平衡发挥影响作用。炎症介质及脂肪组织因子可能与IR或代谢综合症的发病有关[1, 2]。急性相炎症反应标记物C反应蛋白(CRP)水平的升高与IR、代谢综合症关系密切[3]，回顾性研究表明CRP升高预示着糖尿病及心血管疾病的发展，而脂联素可通过与受体结合提高胰岛素敏感性[4]，噻唑烷二酮类药物(TZDs)可通过上调脂联素水平来增强胰岛素敏感性。瘦素作为脂肪因子的一种除具有抑制食欲、减少能量摄入等效应外，亦可调节胰岛β细胞的胰岛素分泌，但在IR 患者中由于瘦素抵抗，其水平亦是升高的。人网膜素(omentin)[5]是一种由内脏脂肪组织表达和分泌的蛋白，具有提高脂肪细胞的胰岛素敏感性作用。血清中的主要游离形式为omentin-1[6]，其水平与BMI、腹围、瘦素等呈负相关，与脂联素和HDL-C水平呈正相关。糖类和脂类代谢在很大程度上依靠细胞中线粒体供能，线粒体功能不全亦有可能在IR发展中起作用[7]。

尽管上述细胞因子和组织因子与IR密切相关，但都还没有被列为临床指标而实际应用于IR的评估中，目前评估IR较精确的方法仍然是以下几种：

1）正常血糖、高胰岛素钳夹法(Hyperinsulinemic-euglycemic clamp technique)：是指在胰岛素(Ins)葡萄糖平衡情况下测定组织对外源性Ins的敏感性。方法为：静脉注射短效Ins，使外周胰岛素水平迅速升高并保持，每隔一段时间检测动脉血糖，用Harvard泵调整葡萄糖输注率(GIR),使血糖保持正常（约5mmol/L），待稳定后，此时的GIR即等于外周组织的葡萄糖利用率(M)，GIR越小，机体IR越严重。本法精确、重复性好，被认为是IR的“金标准”，但昂贵、费时，仅适用于小样本研究。

2）高血糖钳夹法：是指快速静脉注射葡萄糖使血糖升高并维持在10mmol/L左右，不输注外源性Ins，每隔一段时间采血测Ins，此时GIR即等于外周组织葡萄糖利用率(M)。用M/I表示Ins敏感性，M/I越小，机体IR越严重。此法可同时检测β细胞功能和IR，但内源性Ins未受抑制会影响结果。

3）短时效胰岛素耐量试验(ITT)：注射外源性Ins，以动脉血糖下降速率来判断Ins敏感性。为避免机体产生低血糖，将原先剂量0.1u/kg降至0.05u/kg，观察时间由30min缩短至15min。试验中加热手臂以使静脉血动脉化。此法简单、安全，但不能判断IR具体部位，且计算的是血糖下降的斜率(KITT)。

此外还有微小模型技术(MMT)等。但上述实验方法只适用于小样本科研，大样本流行病学研究可采用下列几种方法：

1）稳态模型法（Homeostasis model assessment，HOMA-IR）：应用较广泛。将空腹胰岛素(fasting insulin, FINS)和空腹血糖 (Fasting glucose, FPG)按以下公式计算得出HOMA-IR值：HOMA-IR=FINS(mmol) x FPG(μU/mL) ÷ 22.5,其正常值为1， 此值呈非正态分布，取其自然对数,此法只能定性，不能定量，故改称为HOMA1-IR[8]。Mattews认为不能用上述线性公式来计算IR，将许多非线性公式综合称为HOMA2-IR，利用相关软件计算其结果[9]。

2）胰岛素敏感指数(ISI)：HOMA1-IR的倒数即为ISI，正常值为100%。

3）FPG(mg/dL)/FINS(mU/L):若<6表明可能有IR，但公式本身计算的是相对比值，即使在FPG和(或)FINS不在正常范围时，比值却可能正常，这是它的局限性。

4）定量胰岛素敏感性检测指数(Quantitative insulin sensitivity check index，QUICKI)= 1 ÷ (Log Fins(mU/l)+ LogFPG(mg/dl))。

但在临床实际工作中，仅凭单一的实验检查结果是无法诊断或排除IR的。诊断IR需在临床常规检查如血压、BMI、腹围、血糖、血脂、HDL-C、LDL-C等基础上，结合某些实验室检查如HOMA-IR、ISI、CRP、PAI-1、瘦素等测定结果，综合地分析和判断患者是否存在胰岛素抵抗。在常用的两种代谢综合征诊断标准中，1999年WHO标准要比2001年NCEP标准更复杂一些，但在NCEP诊断标准中，腰围指标即男性＞102cm、女性＞80cm 显然不适合东方人群。最近，日本的一项研究显示在腰围指标中，以男性＞90cm、女性＞80cm作为代谢综合征诊断必备指标中的切点，能更好的预测心血管疾病的危险性[10]。因此，在临床实际工作中是否可采用较为简单的、且结合实验室检查的标准作为IR诊断标准呢？我们体会到可以男性腰围＞90cm、女性＞80cm作为必备指标，此外再加上HOMA-IR、FPG/FINS或ISI中任意一项异常，或血清甘油三酯、HDL胆固醇、空腹血糖、CRP、PAI-1各项中的任意2项异常作为诊断IR的临床简易标准。

参考文献

略。