痛风篇--尿酸性肾病中西医诊断治疗

星岛环球网 www.stnn.cc 2010-01-11
刘玉宁教授
尿酸性肾病（Uricacidnephropathy）是机体由于血尿酸产生过多或排泄减少形成的高尿酸血症所造成的肾损害。

尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体尿酸来源主要有两条途径，一是内源性的，是由体内核蛋白分解代谢产生，约占总量80%；二是外源性的，是由摄入的富含嘌呤的食物分解代谢而产生。而尿酸的排泄主要经过肠道（1/3）和肾脏（2/3）排泄。当尿酸的产生或排泄失常时，导致血尿酸浓度男性>488*mol/L（女性>387*mol/L）称为高尿酸血症。

既往尿酸性肾病在我国少见，近年来由于生活水平的提高、饮食结构的变化，蛋白质及富含嘌呤成份的食物摄入量增加，发病率有增高的趋势。本病多见于中老年患者，85%的患者在30岁以后发病，男性多见，4-5%的患者有遗传家族史。本病如能早期诊断治疗，肾脏病变可以减轻或停止发展；如延误治疗则病情恶化而死于肾功能衰竭。

根据尿酸性肾病的临床表现类似于中医之“腰痛”、“石淋”、“水肿”、“痹证”、“历节”、“痛风”、“肾劳”等病证的范畴。

星1.病因病理

1.1病因

内源性尿酸生成过多和排出减少可引起高血尿酸症。高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类，前者多由先天性嘌呤代谢失常所致，后者则由某些疾病（如急、慢性肾功能衰竭）或药物引起。原发性高尿酸血症的病因可能与遗传因素相关，其中90%的原发性高尿酸血症的病因与尿酸清除减少有关，其机制可能有：①肾小球滤过率减少；②肾上管重吸收增加；③肾小管分泌减少。上述异常多与遗传相关。10%原发性高尿酸血症的病因与内源性尿酸生成过多相关。其机制与促进尿酸生成过程的某些酶的数量或活性增高（如磷酸核糖焦磷酸合成酶）和/或抑制尿酸生成的一些酶的数量和活性降低有关（如次黄嘌呤-鸟嘌呤酸核糖转移酶，葡萄糖-6磷酸酶缺乏）。酶的功能缺陷和异常与基因变异有关，可为多基因或单基因，遗传方式可常染色体隐性、显性遗传和性连遗传。继发性高尿酸血症的病因分为以下两方面，一是尿酸排泄减少：其机制有①肾脏病变：如急、慢性肾功能衰竭，常因肾小球病变导致尿酸滤过减少，或肾小管病变导致尿酸分泌下降（如多囊肾和铅中毒）；②药物：如噻嗪类利尿剂、阿斯匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙醇等可导致肾小管对尿酸的分泌下降或重吸收增加；③酮症酸中毒、乳酸性酸中毒可竞争性抑制肾小管对尿酸的分泌。二是尿酸产生过多：①核酸分解代谢的数量和速度异常增强，多见于骨髓瘤和淋巴增殖性疾病。在白血病、淋巴瘤和MM的化疗，放疗过程中，由于大量异常增殖细胞的破坏，核酸分解代谢异常增强所致；②过度ATP的分解如MI，癫癎持续状态，剧烈运动、短时间太量吸烟，可使ATP大量分解导致血尿酸增高。

1.2病理

1.2.1急性尿酸性肾病;大量呈双折光的尿酸盐结晶在肾小管管腔中（以集合管为多见）、肾盂和尿道沉积，可形成梗阻并导致急性肾功能衰竭。

1.2.2慢性尿酸性肾病：特征性的病理改变是无定型或针样尿酸盐结晶在髓质肾间质沉积及集合管内尿酸微结石。尿酸盐结晶周围急性期可呈灶性炎症细胞浸润及其后的纤维组织增生和包绕。慢性病变呈纤维化，肾小管萎缩。

1.2.3尿酸结石：尿酸及其盐类存在于10-30%的肾结石，纯尿酸结石通常较小、光滑或粗糙、易碎，呈棕黄色或红色。X光平片透光，不显影（吸收X光近似软组织），称阴性结石。混合性或质地不纯的结石呈则不透明阴影。

2.尿酸性肾病的临床表现

2.1慢性尿酸性肾病（痛风肾）

①好发于中老年男性，女性少见（约占5%），且多见于绝经期女性，少数病人有遗传家族史；

②多伴有痛风性关节炎和痛风石；

③早期表现为尿比重降低和尿渗透压降低，其后可逐步出现血肌酐升高；

④可有轻微蛋白尿，24小时蛋白定量不超过1.5g。可有镜下血尿或少量白细胞，合并泌尿系感染可明显加重，尿液常呈酸性（PH<6.0）；

⑤常合并有轻中度高血压、高脂血症、代谢综合征，易产生肾动脉硬化和心血管疾病。

2.2急性尿酸性肾病

①常见于淋巴和骨髓增殖性疾病或恶性肿瘤的放、化疗后；

②血尿酸急剧增高；

③可出现痛风性关节炎发作；

④尿沉渣检查可见尿酸盐结晶、血尿和脓尿（合并继发性感染）；

⑤可出现少尿性急性肾功能衰竭。3.诊断与鉴别诊断

3.1诊断
中年以上男性，有高尿酸血病，特别有关节炎、痛风石患者，出现尿浓缩功能减退，缓慢肾功能受损，轻度尿蛋白伴轻度尿沉渣改变，应考虑到慢性尿酸盐肾病的可能。如有尿酸结石、尿尿酸>4.17mmol/d(700mg/d)，可作出诊断，肾活检显示慢性肾小管-间质病变，支持慢性尿酸盐肾病的诊断；若证实肾小管或肾间质内有尿酸盐结晶可确诊。

3.2鉴别诊断

应注意慢性尿酸性肾病高尿酸血症与慢性肾功能不全引起的继发性高尿酸血症的鉴别：血尿酸/血肌酐>2.5（mg/dl）则更有利于前者的诊断。4.中医病因病机

本病发生与体质、年龄、性别密切相关，病发于禀赋不足，过劳伤肾，以致肾精亏虚；或饮食失调，脾气虚弱。肾精虚则无以化气，其气化行水之功失常而滋生湿浊；脾气弱则纳化失宜，其健运水谷之职乏力则蕴生痰湿。又因嗜食肥甘厚味，辛辣醇酒等，进一步导致脏腑功能失调，致使脾失健运，肾失气化，则膏脂酒醪不能转化为气血精微，反而酿生湿热痰浊，湿热痰浊内可流注脏腑，尤易在肾脏形成砂石而发为石淋，临床表现为“砂石淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾小便中下如砂石之类”（《中脏经》）。亦可阻滞肾脏气化，障碍肾关的开合，导致溺浊不泄，而病发关格；外可浸淫经络、关节，导致经络和关节为湿热痰浊所痹阻，经络不畅，关节不利而发生痛风，如《丹溪心法》所说“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风是也，遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状，名曰白虎历节风”。病情久延，脾肾虚损与湿热痰浊交相为害，互为因果，形成病理上的恶性循环，从而导致脾虚精微失升而出现蛋白尿，肾弱气化失常而出现多尿、夜尿和低比重、低渗性尿。究本病之病机，脾肾虚弱是本病发生发展之关键，而湿热痰浊是疾病发生发展不可忽视的重要方面，诚如明代龚廷贤所说：“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿，不可食肉。肉属阳火，能助火，食则下有遗溺，内有痞块，虽油炒热物鱼面，切以戒之。”这里所提及的肉、鱼、酒类及煎炒炙博易加重痛风，造成尿酸增高，与现代医学的认识完全一致。5.治疗

5.1西医治疗

5.1.1高尿酸血症的药物治疗

（1）尿酸合成抑制剂：临床最常用的是黄嘌呤氧化酶抑制剂-别嘌醇片，初始剂量200-400mg/d、分二次服用；维持剂量为100-200mg/d。别嘌醇片通过抑制尿酸合成以降低血尿酸，适宜于促进尿酸排泄的药物无效或不能耐受者，已有尿酸结石和/或痛风石形成者。别嘌醇片在体内半衰期短，仅2-3小时，迅速热氧化为有生物活性的别黄嘌呤，其半衰期长达18-30小时。别嘌醇的10%及氧化产物-别黄嘌呤的70%由肾排出，故肾功能不全应调整剂量，与利尿剂（噻嗪类、呋噻咪）合用可导致药物在体内蓄积，也需减少剂量。近年来国外有推荐新的，非嘌呤类，选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂-Febuxostat，可用于别嘌醇超敏反应或不耐受的病人。对轻、中度肾功能不全或老年患者无需调整药物剂量，临床疗效优于常规别嘌醇。

（2）促进尿酸排泄药物：常用药物苯溴马隆，有效剂量为50-100mg/d，每日一次，通过完全抑制尿酸转运蛋白对尿酸的转运，阻止或减少肾小管对尿酸的重吸收，从而增加尿酸的排泄，作用强效。应用时应注意以下几点①保持足够的尿量和尿液碱化；②肿瘤放、化疗时或组织大量溶解时的急性高尿酸血症，不宜用足量促尿酸排泄药；③不宜用于痛风发作期；④Ccr<30ml/min和已有尿酸肾结石的患者不宜使用。

（3）促进尿酸分解的药物：应用基因重组技术制备的尿酸酶rasburicase，可以分解尿酸为尿囊素，从而起到降低血尿酸的作用，为高尿酸血症治疗提供一条新的治疗方法。应用rasburicase治疗慢性肾衰的高尿酸血症的双盲随机临床研究取得了十分有效的降尿酸的疗效。已有防治和治疗儿童白血病和淋巴瘤引起的高尿酸血症的报道。可用于治疗肾衰和已接受别嘌醇治疗过的高尿酸血症患者，无副作用，有效率>50%。

（4）降低高尿酸血症的其它类药物：①某些降血脂的贝特类药物如非诺贝特；②抗高血压类药物如氯沙坦也有一定程度的降低血尿酸的作用；
③促进肠道排泄尿酸的药物，如活性炭吸附剂，可作为辅助治疗。

5.1.2急性尿酸肾病的防治

（1）对白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤患者在接受放、化疗前，应开始服用别嘌醇片；

（2）化疗期间应保持体内水化，使每日尿量达2000-3000ml；

（3）碱化尿液，使尿液的PH维持在6.2-6.8；但不宜过分的碱化使尿PH>7.0，以免钙盐沉积；

（4）必要时可使用利尿剂如呋噻咪以增加尿量；

（5）避免使用足量的促进尿酸排泄的药物，以免造成尿酸盐结晶的梗阻或结石而导致ARF。

5.1.3慢性肾功能裹衰竭所致的高尿酸血症的治疗

（1）减少蛋白质的摄入，限制高嘌呤饮食；

（2）可考虑服用降血脂的非诺贝特、抗高血压的氯沙坦等；

（3）对于血尿酸过高的CRF患者可考虑使用别嘌醇片，但要根据肾功能调整用量。5.2中医治疗

5.2.1.中医辨证治疗

（1）湿热痹阻

主证关节红肿热痛，痛势剧烈，夜间尤重，甚者如刀割虎啮，不可近手，口渴，烦躁，溲黄而赤，舌红苔黄腻，脉滑数或弦紧。

治法清热化湿，蠲痹止痛。

方药刘氏蠲痹定痛汤（忍冬藤、络石藤、希莶草、制乳香、晚蚕砂、地龙、薏苡仁、土茯苓、黄柏、苍术、木瓜、车前子、川牛膝）

（2）湿热成石

主证：腰痛如折，痛连阴股，尿赤，尿黄，或尿中夹有砂石，小便艰涩刺痛或滴沥不畅，小腹拘急，舌质红或暗红，苔黄或腻，脉弦数。

治法：清热通淋法，

方药：八正散加减（车前子、瞿麦、萹蓄、山栀子、川木通、大黄、虎杖、金钱草、石苇、土茯苓、滑石、生甘草）。

（3）湿浊伤肾

主证：身倦乏力，腰膝酸软，或肢体浮肿，尿有泡沫，夜尿增多，小便清长，舌质淡苔厚腻，脉缓

治法：补益脾肾，化湿降浊。

方药防已茯苓汤合萆解分清饮加减（黄芪、防已、桂枝、萆解、白术、茯苓、苍术、车前子、薏苡仁、怀牛膝、续断） 5.2.2中医其它疗法

（1）中药贴敷疗法

双柏散或紫金锭适量，香油调成糊状，涂于局部，适用于关节红肿热痛者。

（2）中药食疗法
生山楂30g、木瓜30g、生荷叶15g、车前草30g煮汁去渣，以汁煮生薏苡仁50g为粥，随食之，适用于高尿酸血症的防治。

（3）中药灌肠疗法生大黄30g、蒲公英30g、生牡蛎30g、希莶草30g、丹参30g、积雪草30g，浓煎取汁100ml，保留灌肠，每日1次，10天为一疗程。适用于尿酸性肾病肾功能不全者。

（4）中药药浴法

金银花30g、野菊花30g、蒲公英30g、紫花地丁30g、紫背天葵30g、希莶草30g、络石藤30g，煎汤熏洗患处，每日1剂，每天2次。适用于湿热痹痛。6.预防护理

6.1西医预防与护理

（1）少食含嘌呤食物，如动物内脏及脑、沙丁鱼等，少吃蛋白质和脂肪，戒酒，以减少外源性尿酸的生成。

（2）多饮水维持尿量每日2000ml左右，保持足够的尿量和碱化尿液，以防止结石的形成。

（3）预防酒精中毒、乳酸血症、糖尿病酸中毒、妊娠中毒等，以减少高尿酸血症的发生。

（4）使用细胞毒性药物和放射治疗时，可使用别嘌醇片阻断尿酸的大量生成或大量饮水以增加排泄。

6.2中医预防与护理

预防本病的发作，首要的是调整饮食结构，戒酒，减少高嘌呤食物的摄入。大量饮水以稀释尿液中尿酸的浓度，并增加尿量促进尿酸的排泄。经常服用中药食疗方以防治高尿酸血症。

对于湿热痹痛症状明显者，可给予冷敷，并卧床休息。关节僵硬、曲伸不利者，可作按摩或理疗，以帮助关节恢复功能。患者应多饮水，以利于尿酸的排出。浮肿甚及血压高者，应严格限制食盐摄入量。 6临床体会

6.1着眼于早，防重于治

随着我国经济水平的改善，饮食结构的变化，人口老年化，高尿酸血症及尿酸性肾病的患病率也日益增多，其发病还有年轻化的趋势。近年来的研究表明，高尿酸血症不仅作为原发性高血压及心血管疾病的独立危险因素，也成为缺血性卒中的重要危险因素。近年来的研究甚至发现血尿酸是肾功能异常的独立危险因素，而其风险甚至高于尿蛋白量。所以我们要重视高尿酸血症及尿酸性肾病的早期防治，尤其要力倡中医“治未病”的防治理念，既要重视未病防病，注意限制高嘌呤食物的摄入，如动物内脏及脑、沙丁鱼等，减少蛋白质和脂肪摄入量，戒酒，以减少外源性尿酸的生成；更要重视已病防变，除了更严格的饮食控制外，还要通过多饮水以增加尿量和碱化尿液，提高尿酸盐在尿液中的溶解度，口服降尿酸的药物，从而可避免尿酸性肾病的发生和由此导致的肾功能的进一步损害。

6.2辨识急、缓，分段治疗

尿酸性肾病通常分为慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性肾结石。由于急性尿酸性肾病存在于骨髓异常增生、恶性肿瘤等治疗后的特定条件下，尿酸性肾结石则存在于高尿酸血症患者，由于脱水尿液浓缩而形成结石，此二者在临床较为少见。而临床上较为常见的是慢性尿酸性肾病，对于慢性高尿酸血症肾病的中医辨证常须要抓助本虚标实两方面进行辨证治疗。但由于慢性尿酸性肾病患者多存在急性的反复发作的痛风性关节炎，并且成为其病程中具有特征性的临床表现。故在实施标本治疗时应区分痛风发作期及缓解期的不同阶段而区别对待，在痛风急性发作期中医辨证应归属“痹证’范畴，其病机的主要方面是以湿热痹阻经络、关节为主，其虽有脾肾亏虚的本虚一面，但以标实的方面更为突出，故当急则治标，治当清热解毒，利湿活血，通络止痛，以刘氏蠲痹定痛方为主方加减，对于合并有下焦湿热蕴结成石者可伍以清热通淋法，加用八正散。在发作期，除了口服中药外，结合双柏散或紫金锭等中药外敷和中药药浴法以改善痛风性关节炎的局部症状。俟其痛风性关节炎症状缓解后，再从本虚标实，以本为主的标本兼顾的方法进行治疗。由于痛风性关节炎的急性发作急剧增高的血尿酸对肾脏功能构成较大威协，特别是已有明显肾脏损害的患者。对于发作期采取积极、有效的干预治疗，有利于保护和改善肾功能。所以，区分痛风发作期及缓解期，紧紧抓住发作阶段的标实证，采用积极有效的应对措施，对保护肾脏至关重要。

6.3综合治疗，协同奏功

由于慢性尿酸性肾病大多病程长，在病程进展过程中本虚标实互为因果，病理上的恶性循环不断的运转深入，临床上既有肾脏本身的病变，又有肾外多个组织和器官的损伤，临床上必须采用综合治疗的方法以应对复杂多歧的局面。如对于急性发作期尿酸性肾病的治疗既要运用西药降尿酸的治疗手段，也要发挥中医辨证治疗的长处，通过中西医结合以产生协同的疗效；既使在非痛风发作阶段，中西医结合治疗亦具明显的优势。现代药理研究已证实，多种中药具有明显的抑制尿酸合成，促进尿酸排泄，降低尿酸的作用，部分中草药还有改善肾血液流量，减轻炎症细胞和炎症介质对肾小管上皮和肾间质的损害的作用，在尿酸性肾病发病的不同时期和不同环节上均有用武之地，如薏苡仁、土茯苓、茯苓、车前子、黄柏、苍术、蚕砂、泽兰等有促进尿酸排泄的作用。而威灵仙、秦艽不仅具有增加尿酸排泄，抗痛风作用，并可促进尿酸溶解。大黄、当归、泽兰甚至还能抑制尿酸合成，改善肾血液流量，减轻炎症细胞和炎症介质对肾小管上皮和肾间质的损害，降低毛细血管通透性，减轻渗出和局部关节肿胀疼痛的作用。在不违备辨证论治前题下，合理选用这些中草药确能充分发挥中西医结合之长。此外，在痛风发作阶段还应注意不同给药途径用药的综合治疗，如双柏散或紫金锭等中药外敷和中药药浴法等。并可结合针灸等治疗方法对改善痛风性关节炎的局部红肿疼痛具有显著的消肿止痛作用。在痛风性关节炎非急性发作阶段，如果患者存在关节隐痛，无明显红肿，可采用活血散外敷，中药活血通络，伸筋止痛剂足浴或熏蒸，也可缓解局部疼痛。在静脉用药方面，对尿酸性肾病患者的痛风发作阶段，可选择具有清利活血的中药脉络宁静脉滴注，缓解期也可选择川芎嗪注射液、丹参注射液、疏血通注射液等静脉滴注增强活血通络功效。

来源： 星岛环球网 编辑：李百川
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