颈肩背痛与腰背痛

患者： 检查及化验：以前化验过没有抗Q，也不是痛风 治疗情况：吃了氯唑沙宗和布洛芬有所缓解，但时间长了还是不好使。 病史：以前每年身上的关节都是游走性疼痛，发热发红，开始是脚，手，然后脚腕手腕等，后来是腰，疼痛一两天就过去了，没吃过药，这次严重，吃了药也不管用。 想知道去哪里就医比较好

甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平：
腰背痛病因分类

（一）急、慢性损伤
1、急性损伤 如脊柱骨折，韧带、肌肉、关节囊的撕裂，急性椎间盘突出等。

2、慢性损伤 如韧带炎，肌肉劳损，脊柱骨关节的增生和退变，脊柱滑脱等。

（二）炎性病变

炎性病变分为细菌性炎症和非细菌性炎症两种。

1、细菌性炎症 可分为化脓性和特异性感染如脊柱结核。化脓性感染多见于椎间隙感染，硬膜外脓肿，椎体骨髓炎。

2、非细菌性炎症 风湿性肌纤维织炎，类风湿性关节炎，第3腰椎横突综合征，强直性脊柱炎，能储关节致密性骨炎。

（三）脊柱的退行性改变

如椎间盘退变，小关节退变性骨关节炎，继发性椎管狭窄症，老年性骨质疏松症，假性滑聪及脊柱不稳定等。

（四）骨的发育异常
脊柱侧凸畸形，半椎体，狭部不连性滑豚，驼背，能骼腰化或腰椎骰化，脊柱裂及钩状棘突，水平骰骨，下肢不等长，扁平足。

（五）姿势不良

长期伏案工作或弯腰工作，妊娠，肥胖所致的大腹便便。

（六）肿瘤

骨与软组织肿瘤，骨髓或神经肿瘤等。

（七）内脏疾病引起的牵涉性痛

妇科盆腔疾病，前列腺疾病等可引起下腰痛，肾脏疾病如结石J瘤、肾下垂、肾盂肾炎及腹膜后疾病如脓肿，血肿等可引起腰背涌，肝股和心脏病可引起背部疼痛。

（八）精神因素

随着社会进展及节奏的加快，此类疾病逐渐增多，如慢性疲劳综合征，精神过敏的脊柱炎，神经衰弱，瘟病，抑郁症。

甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平：
要点

1．起病时间 外伤或感染患者可准确指出疼痛时间，慢性累积性腰部损伤，仅能述说大概时间。

2．起病缓急疼痛出现的缓急因不同疾病而异，腰背部外伤，脏器急性病变，如肾结石，胆道胰腺疾病起病急骤；腰椎结核，腰肌劳损等起病缓慢。

3．疼痛部位脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位；此外脏器放射所致腰背痛具有一定特点，如颈胸背部疼痛应考虑是否因胸膜肺部病变所致；中腰背部疼痛应考虑胃肠，胰腺及泌尿系统疾病；腰骶疼痛则应注意前列腺炎、子宫、附件等病变。

4．疼痛的性质 腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧性损伤为胀痛，。肾结石则感腰部绞痛。

5．疼痛的程度 急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的疼痛剧烈；腰肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻微模糊。

6．疼痛的诱因及缓解因素 腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解；风湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血而下腰部疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大小便时加重。

7．疼痛的演变过程 慢性腰肌劳损，腰肌纤维织炎，是反复出现反复缓解，不留畸形的良性过程；椎间盘突出，脊椎结核和肿瘤引起的疼痛则进行性加重。

8．伴随症状 除腰背痛外，是否有相应脏器病变的症状。见本节相关内容。

9．职业特点 翻砂工、搬运工、井下工作的掘矿工人，因搬运负重，弯腰工作及潮湿环境工作。易产生腰背部疼痛；从事某些体育项目，如排球，体操，举重．柔道。摔跤易造成腰背损伤而引起腰背痛。

甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平：

现代颈肩背痛临床与基础

全网发布：2011-06-23 01:26 发表者：陆伟 (访问人次：3169)

现代颈肩背痛临床与基础
一、概述
疼痛是神经末梢受到异常刺激而产生的一种“不愉快的感觉及情绪体验,与实际发生的和可能发生的组织损害有关或被描述为这种损害”。
颈肩背痛是由于各种原因导致的颈肩背部与上肢的各种疼痛（依据不同神经受累而产生相应的症状，如酸痛、紧缩感、下坠感等），分急性与慢性二种，随着现代化生活节奏不断加快，这类病例每年均大幅度增加，巳经是现代困扰各个年龄人群的一个广泛关注的问题。
由于颈肩痛的病因涉及颈部神经、骨骼、关节、韧带、肌肉、筋膜等较多组织，临床医生由于专业性质所限，对颈肩痛的认识也不相同，内科、外科、中医科、康复科，外科中的脊柱外科、周围神经外科对它的认识均有较大差异，临床争议也不少。
人们对颈椎病认识是从1970年代初开始，逐渐深入、普及，到上世纪末和现在，达到几乎家喻户晓的程度，人民只要颈肩痛就首先考虑颈椎病，各种治疗也各展所能[1]。到了2000年后，随着学者对颈椎外神经卡压所致颈肩背痛研究的不断深入，对颈肩痛的认识又有了新的飞跃，许多无法解释的病例得到了根治，这很类似当初人们对颈椎病的认识过程[2]，相信不久的将来，人民对颈部神经卡压性疾病也会不断普及。另外，近年来康复医学家们也对不断增多的颈肩痛患者进行了很多临床与基础研究[3]。
据深圳市第二人民医院骨科一组统计显示:
2004～2005年门诊以颈肩背痛为主诉的病例占门诊总量的约1/3 (2123/6819) 其中男:女=1:1 ,但40岁以上=3:1 ,40岁以下=1:2 ,年龄构成为10～20=5%、20～30=15%、30～40=20%、40～50=30%、50～60=15%、60以上15%。在另一组数据中，400例颈肩痛患者当中有179例诊断为各种臂丛神经卡压症。
颈肩背痛的病因很多，可为单一病因，但更多为各种原因综合所致，现多集中在颈椎病、颈部神经卡压、颈部肌筋膜炎三大类。各专科均有自己的理论与治疗方法。目前，单纯的颈椎病或神经卡压、肌筋膜炎比较容易诊断，治疗效果也较好(国内代表机构见下)。临床上争议较大、难以痊愈的是神经根性颈椎病与神经卡压、肌筋膜炎的鉴别，常常几种病因同时存在，按各自的治疗方案均多少有一定效果，但症状反复是其最大的特点。
目前，对颈肩背痛治疗研究较深入的国内最著名的代表机构为：
① 脊柱外科：治疗因颈椎间盘退变所导致的颈椎病压迫神经引起的颈肩背痛，代表是北京协和医院脊柱外科与上海长征医院脊柱外科；
② 周围神经外科：治疗由颈部先天或继发骨和/或软组织异常或劳损而卡压神经所致颈肩背痛，代表是上海华山医院手外科；
③ 疼痛科：治疗由颈部肌筋膜炎症或/和劳损导致疼痛，代表是南方医科大学和广州军区总医院康复医学科；

二、各学科对颈肩痛认识的理论与实践

(一) 脊柱外科（颈椎病）
颈椎病定义为：因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织并引起各种症状和体征。位于头、胸与上肢之间的颈椎是脊椎体积最小、但灵活性最大、活动频率最高之节段。因此，出生后，随着人体的发育、生长与成熟，由于不断地承受各种负荷、劳损、甚至外伤而逐渐出现退行性变。尤以颈椎间盘为甚，如果伴有发育性须椎椎管狭窄，则更易发病。另外，由于椎动脉壁周围有大量的交感神经纤维包绕，因此其可以还可引起各种各样的植物神经症状。其致病因素主要有：
（1）颈椎及附件退变：椎间盘退变、骨刺形成、附件退变；
（2）慢性劳损（超过生理范围的各种超限活动）：睡眠、工作、体育
（3）外伤及先天椎管狭窄和颈椎畸形；
（4）其他如咽部炎症等。

颈椎病的疼痛特点及机理：
在颈椎病时可出现各种各样的疼痛，不仅各种病例之间有所改异，且同一患者者在不同时间内亦有所差异。较常见的有：
（1） 局部痛 指于颈椎局部的疼痛较深在，并与病变的椎节相一致，多呈钝痛或隐痛性质，少数为刺痛，发生机制：由于椎间关节的变位引起颈部肌肉平衡失调，因此晨起时多见，并与睡眠时姿势不当关系密切。
（2） 放射痛 即沿上肢向手部放射之疼痛，共走行多与神经支分布相一致。其主要来源于脊神经根(包括根袖)遭受刺激、压迫或牵拉所致。其特点如下：①疼痛的分布区与患者的脊神经分布区相一致；②多为刺痛性质，常伴有麻木感；⑧凡增加该脊神经的压迫或牵拉性试验均可诱发或加重疼痛。
（3） 血管性疼痛 主要指因椎动脉缺血所造成的偏头痛，其特点：多为一侧性，局限于颞部；呈跳病或灼痛性质，常伴有眩晕；每次发作多与旋劲或颈部侧弯有关，且常伴有其他交感神经症状，少数病例可伴有抑例症。
（4） 扩散痛 疼痛性质似乎与放射性相似，但实质上是指某一神经的分支受累，例如颈6受刺激或压迫后，不仅出现该文支配区的颈部症状，而且反射地引起整个颈6支配区疼痛；
（5） 牵涉痛(或牵拉痛) 指颈髓节段受累引起相应节段内脏区的疼痛。
(二) 周围神经外科（神经卡压）:
（1） 机械性因素：颈椎关节频繁伸屈、旋转活动－－－臂丛神经系列、颈神经后支在肌肉、韧带走行转折处或骨纤维突出部受到长期的慢性刺激－－－所支配颈部肌群的持续痉挛和纤维化－－－颈神经以及臂丛神经部分或全部受到卡压－－－从而引起相应支配区的疼痛和感觉异常。

（2） 血循环异常因素：
主要由于神经周围软组织反复慢性劳损导致结缔组织增生、神经外膜增厚，加上交感神经受压异常收缩支配神经的血管均导致支配各神经的各级血管受压或痉挛，组织肿胀---恶性循环。
主要受累的颈肩背部肌肉支配神经包括：肩胛背神经、肩胛上神经、胸长神经、颈神经后支等－－－导致颈、项、背、肩、胸痛或/和不适等相应症状，以及这些神经周围的相关的舌感觉运动异常、反复呃逆、耳鸣、偏头痛、反复牙痛、咽部反复不适和异物感等相应的症状。
臂丛及周围支卡压综合征的特点
本组患者有临床表现多样、症状顽固的特点。大多数患者均作为颈椎病、颈肌劳损、肩周炎、神经炎，甚至神经官能症、精神病等治疗，常常长时间症状反复，有的由于接受小针刀、火罐、梅花针等等治疗，身上千疮百孔、满是瘢痕；有的接受多达14次封闭治疗，痛苦不堪。我们在门诊接诊的近400例颈肩背、上肢不适患者中，179例确诊为各种TOS，比例很高，此类病例仍在不断增加中。他们有以下特点 ：
① 症状反复，可以完全正常，发作时难以言状的不适痛苦不堪；
② 诱发因素较多，寒冷、劳累、较长时间或反复同一姿势等均可诱发症状发生或加重；值得注意的是，患者接受较重手法的局部按摩后，虽然当时舒服，按摩后数小时或几天后，症状往往明显加重；这种情况可能与重手法按摩使神经周围组织微量出血或水肿－机化－瘢痕产生或神经外膜增厚紧缩有关，这类患者手术探查时往往发现神经干外膜像“丝绵”或“蚕丝”缠绕神经的现象（图）。
③ 常伴随各种其它症状 ：本组病例除了颈肩背及上肢疼痛不适为主要主诉外，常常伴随一些其它顽固症状，如反复肩肘关节外痛点、 顽固呃逆、 反复耳鸣、 心前区疼痛、 精神症状、 食中指末节感觉异常、舌单侧活动或感觉异常、眩晕等，这些症状均与前中斜角肌周围神经受累有关，且经C4/5/6横突封闭后，症状可完全缓解。
④ 静息痛 ：表现为休息或睡眠前局部酸胀、疼痛不适，各部位没有缓解体位，而无法睡眠，或夜间醒来时颈肩、肢体无法形容的不适而无法入睡。Sunderland[3]认为这是由于休息时肢体肌肉松弛，动脉压下降，继而静脉压也下降，毛细血管发生瘀血、水肿、从而压迫神经产生症状。
由于本组病例临床表现特殊，符合TOS诊断的同时，又均与前中斜角肌周围神经受累有关，这些神经包括 ：臂丛上干、颈丛、颈部窦神经、肩胛背神经、肩胛上神经、膈神经、胸长神经、舌下神经、颈交感与三叉神经、椎动脉等。故我们称这类病例为 ：泛前中斜角肌周围神经卡压综合征（作者此观点已得到我国周围神经外科界的赞同）。

(三) 康复(疼痛)科（颈椎小关节半脱位肌筋膜炎）
康复医学主要进展在治疗方面，病因诊断除了颈椎病与神经卡压相关疾病外，主要强调颈肩痛的原因为颈椎小关节半脱位与局部肌筋膜炎症与劳损。在诊断小关节半脱位方面除了传统的触诊诊断外，近年对X光检查的研究有如下理论：
一、左右旋转式错位
在侧位片上观察到椎体后缘的双边征和关节突的双突征、环椎后弓呈三边征、四边征(观察下颌骨影排除投照误差)者 ，属旋转式错位。如果是投照体位造成的双边、双突，往往呈系列性。而病理性者，是个别椎间有双突；或上、下椎间出现不同形态的双突(平行型或连接型)；若大部分为双突，其中一个为单突者，可拍摄45°斜位片，观察椎间孔的形态以助确诊。在双突与单突之间，究竟哪个是错位？需要采用触诊法来鉴别。在正位片观察：错位脊椎的棘突与左右椎弓根之间的距离不等宽。
二．前后滑脱式错位
在侧位片中设椎体后缘延伸线：先在患椎椎体的后上角和后下角各作一点A、B，将此两点以直线相连，并划延伸线超越上下椎体，此线应与其上椎后下角C点重叠为正常，C点后移称为椎体后缘连线中断后移，此种类型为退变性的失稳错位，多因椎间盘变性致使椎间各韧带松弛，好发于中老年人。若C点落在延伸线之前(<3mm)，称为连线中断前移，是上椎向前滑脱式错位，属外伤性或先天性腰椎峡部不连的椎体滑脱轻症。若有可疑，可拍摄过伸位与过屈位而确诊。连续两个中断前移之间的椎体，属“仰位式错位”；连读两个中断后移之间的椎体，属“倾位式错位”。仰位和倾位错位均是在伸屈体位时受暴力性创伤所致，是重症的滑脱式错位 (目前诊断的“椎体滑脱症”，仍按骨科诊断标准) 。椎间关节的“滑脱式错位”，不能用目前放射科颈轴和腰轴的标准为依据，因为关节错位是小于半脱位的椎间错动，放射诊断尚无这类椎关节错位标准，故此类患者，目前均须结合临床检查作出诊断。前后滑脱式错位者，大多数伤及椎间盘，病情重的(可疑脊髓损害者) ，应作CT或MRI检查，以明确诊断。颈椎侧位片：在枕骨与枢椎棘突间，环椎后结节不居中呈上宽下窄，属“仰位式错位”；在枕骨与枢椎棘间，环椎后结节不居中呈下宽上窄，属“倾位式错位”。
三．侧弯侧摆式错位
在正位片观察，相邻椎间隙左右不等宽者，或棘突无偏移而椎体水平出现倾斜者，为侧摆式错位；单椎错位为侧摆，系列侧摆称为侧弯(分C形和S形两种)。两侧椎旁联线出现系列侧弯者，属“侧弯式错位”。颈椎侧摆者，可见左右两侧钩椎关节间隙不等宽。病程较长的，其钩突多有骨质增生，注意分析其对椎动脉和神经根的影响，亦可在斜位片中观察到钩突进入椎间孔内，使椎间孔前壁变形，因钩突在椎间孔内口部，较易损害神经根的运动根和脊膜返回支，临床症状常较复杂；张口位片C1/2的侧摆式错位可见侧齿间距左右不等宽，环枢关节左右不对称，或枢椎齿突垂线偏离环椎轴线；腰椎正位片或骨盆正位片，腰轴与骶轴不在同一垂线中，应分析其是腰椎侧弯或骶椎侧摆错位(骨盆旋移综合征的一种类型)。在侧位片中，在两椎体底线有弧形影者，提示该椎有侧摆式错位，结合正位片来综合判断。
四．混合式错位：
上述三种错位类型中，有两种以上发生在同一椎间者，即为混合式错位。例如：侧弯侧摆式错位并有棘突偏歪者，属“混合式错位”(侧摆并旋转)。环椎若仰位、倾位并有三边征者，称为“仰旋或倾旋” 也属“混合式错位”。
三、慢性颈肩背痛诊治小结

通过总结以上各家理论与实践，诊断慢性颈肩背痛的步骤应该为：

1. 反复颈肩背痛----发病与治疗情况了解；
2. 年龄与性别-----30岁以下以神经卡压多见，或40岁以上以颈椎病多见；注意二者合并；
3. 病史长短与特点-----有无外伤史，长期按摩史等，工作情况，生活习惯等；
4. 临床体检-------一般情况（感觉，运动异常等）、颈椎病特殊体检、神经卡压特殊体检；
5. 颈椎X光照片------有无颈椎畸形、退变极其程度；
6. 必要时MR------有无椎间盘病变及程度，有无臂丛神经及周围水肿等；
7. 诊断-------诊断性封闭、牵引
8. 治疗-------牵引、封闭（软化压迫神经的肌肉或韧带），手术解除压迫等

治疗上，对病因明确的颈椎病或神经卡压采取相应的经典治疗。对多病因者，应采取结合多方面技术的综合处理。
五、附录
（一）颈肩背痛疾病临床分类
1 颈椎综合征类（脊柱外科）
1.1 颈椎病
1.2 后纵韧带骨化
1.3 外伤性颈椎间盘突出
1.4 颈椎椎管狭窄症
1.5 黄韧带骨化及钙化症
1.6 巨长颈动脉综合征
1.7 乳突茎突过长综合征
1.8 脑动脉逆流综合征
1.9 椎动脉压迫综合征
2 臂丛神经卡压类（周围神经外科）
2.1 颈肋
2.2 前斜角肌综合征
2.3 喙突胸小肌综合征
2.4 臂丛变异
2.5 肺尖肿瘤
2.6 肋锁综合征
2.7 臂丛神经炎
3 颈部小关节紊乱（康复科）

发表于：2008-03-16 09:58

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