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呼吸介入

中央型气道恶性肿瘤的介入治疗与策略(1)

发表者:王继旺 4295人已读

        肺癌是当今发生率和死亡率最高的恶性肿瘤之一,在已明确诊断的肺癌患者中,仅有20%-30%患者能进行手术治疗,绝大部分已为中晚期病例[1]。有研究表明[2]:30%肺癌患者肿瘤组织侵犯到中央气道(气管、左右主支气管及右中间段支气管),出现中央气道的阻塞症状如呼吸急促、咯血或肺不张等。因此需要及时有效地解除中央气道阻塞,延长患者生存时间,提高患者的生活质量。江苏省人民医院呼吸与危重症医学科王继旺

近年来,随着呼吸介入技术的发展,对中央型气道恶性肿瘤的介入治疗与策略取得了很大进展。通过介入治疗,能及时有效地缓解症状,为进一步的治疗如化疗、放射治疗等赢得时间。

一、中央型气道恶性肿瘤介入治疗的工具

中央型气道恶性肿瘤的介入治疗可以选择硬质支气管镜和/或可弯曲支气管镜来进行。无论选用哪一种介入工具,均要根据病灶的具体情况如肿瘤的生长部位、阻塞类型等来进行,同时硬质支气管镜与可弯曲支气管镜各有优势,二者联合应用能够取长补短,优势互补[3]

(一)   硬质支气管镜  自1897年德国医生胡斯塔夫.凯伦(Gustav Killiam)应用硬质支气

管镜将一位男性患者吸入气管的猪骨头取出以后,硬质支气管镜在呼吸介入方面的应用得到了发展。硬质支气管镜不仅能保持气道通畅,而且在操作端有侧孔与呼吸机相连,有“通气支气管镜”之称[4]。现代硬质支气管镜管腔允许可弯曲支气管镜及其他器械通过并进入气道内,直视下进行各种介入治疗。能提供足够的操作通道,通过吸引管进行强有力的吸引(图1),而且能平衡操作与气道开放的矛盾。硬质支气管镜在如何确定气道的中心轴向并在整个

过程中保持平衡,避免气道壁穿孔、气胸及血管的损伤[5],及保持清晰的工作面中具有无比

的优势,但对于气道远端,尤其是两肺上叶管口的治疗则难以实现。有颈椎疾患、颌面部损伤时则属禁忌。

(二)可弯曲支气管镜

   可弯曲纤维支气管镜自1965年由日本学者Ikeda发明以来得到了广泛的应用,尤其是可弯曲电子支气管镜的出现,能通过工作孔道进行各种治疗的附属设备的发明和更新以来,其在呼吸介入治疗方面表现出极大的优势。而小型化及操作的灵活性使其比硬质支气管镜能到达更细小、更狭窄的气道。应用可弯曲支气管镜进行介入治疗,可以在局麻下、支气管镜室内完成,在气管插管或气管切开进行机械通气的情况下仍可进行镜下介入治疗,扩大了可弯曲支气管镜介入治疗的范围及安全性。而高清晰的数字图像更是增加了镜下介入治疗的准确性、安全性。

    硬质支气管镜和可弯曲支气管镜是中央型气道恶性肿瘤的介入治疗的主要工具,二者相互结合优势互补。硬质支气管镜作为保障通道可有效避免缺氧、窒息等严重并发症的发生,而可弯曲支气管镜可通过狭窄段对中央气道进行全面的检查和病变判断,以制定有效的治疗方案,尤其对硬质支气管镜不能到达的支气管部分,可弯曲支气管镜更能发挥作用。

二、中央型气道恶性肿瘤的呼吸介入技术

中央型气道恶性肿瘤的介入治疗技术,主要有以下几类:机械切除、扩张或支架支撑;热治疗;冷治疗;近距离放疗及光动力治疗。上述治疗技术各有优缺点,可联合应用,优势互补。

(一)   机械切除或扩张

1. 硬质支气管镜直接切除:利用硬质支气管镜尖端及斜面直接对中央型气道腔内肿瘤组织进行切除,效果明显。在切除过程中,尽量将硬质支气管镜尖端放置于肿瘤组织的基底部,轻轻地前后运动,向前用一定的压力,在直视下钝性分离切除肿瘤组织(图2),应用活检

钳清除破碎组织,吸引器吸去分泌物及渗血。主要的风险是大出血,尽管发生率较低,一旦出现,及时有效地应用硬镜镜壁直接压迫止血或用止血钳钳住棉球直接压迫,必要时可应用氩等离子凝固体止血。一般情况下机械切除肿瘤组织时大出血的情况比较少见,上述止血方法基本能控制,除非有血管瘤时应小心行事。机械切除中央型气道恶性肿瘤的另一并发症是管壁穿孔,只要硬质支气管镜管腔与气道管壁平行进行操作,可有效避免。

2. 铇削器(Microdebrider):显微电动吸切器于2005年首次被美国学者Lunn.W应用于呼吸介入治疗,效果明显[6]。显微电动吸切器由操控台、手柄及吸切头三部分组成(图3,图4)。

吸切头由外在的中空金属管及内置的旋转叶片组成。在旋转的同时可进行有效地吸引清除碎片及分泌物。对管腔内肿瘤组织切除具有快速、准确及并发症少的特点。安全性提高,不必担心腔内燃烧及高浓度供氧。但应用时必须通过硬镜或喉罩来完成,避免强有力的吸引以免误切正常组织。

3.气道支架治疗:气道支架是置入气道内的假体,在中央型气道恶性肿瘤的介入治疗中主要用于中央型气道肿瘤组织和/或转移的肿大淋巴结压迫导致的外压性狭窄及腔内肿瘤组织切除后管壁支撑的治疗[5]。气道支架能增强管壁的硬度及抵抗壁外肿瘤组织对管壁的压力,保持管腔的通畅。目前气道支架主要有硅酮支架、金属支架及混合型支架。硅酮支架应用最广泛的是Dumon支架,置入时必须在全麻下由硬质支气管镜来完成。金属支架又称自膨胀式支架,分为覆膜金属支架和非覆膜金属支架,可在硬镜或可弯曲支气管镜下完成。相对于容易移位的硅酮支架,金属支架由于能嵌入气道组织及周围的肉芽组织中,不易发生移位[7]。对于覆膜支架,由于在一定程度上比非覆膜金属支架降低了管腔再狭窄的发生率[8],目前受到人们的青睐。

   对于无手术指征的中央型气道恶性肿瘤如管壁肿瘤浸润或腔外肿瘤和转移肿大淋巴结压迫引起的气道明显阻塞和呼吸困难甚至窒息时,应考虑气道支架置入(图5),畅通气道,缓解呼吸困难和缺氧状态,延长生存时间,提高生活质量,为进一步治疗争取时间。目前多

数学者把气道狭窄直径低于原管腔的2/3以上和/或伴有明显相关症状作为支架置入的指征[9]

无论是硅酮支架还是自膨胀金属支架的治疗均存在一定的并发症。如支架两端肿瘤或肉芽生长致再狭窄,移位,支架内分泌物栓的形成及感染等,其绝对禁忌症为管腔外动脉瘤压迫导致的中央气道狭窄[10]及病变远端肺功能丧失。

目前气道支架在中央型气道恶性肿瘤的介入治疗仍有不足之处,因此将来气道支架不仅能综合硅酮支架与自膨胀金属支架的优点,而且一些新型支架如自身具有放射性的支架、可吸收的生物材料支架等将会进入临床,使中央型气道恶性肿瘤的介入治疗效果更好,并发症发生率更低。

(一)   热消融治疗

热消融治疗是通过产热碳化、凝固或汽化组织而消除病变。主要包括激光、电灼及氩等离子体凝固术等。

1.激光切除:激光切除中央型气道恶性肿瘤是应用光导纤维通过支气管镜工作孔道传输激光产生热学效应消除病灶、缓解症状。最早应用的是CO2激光,由于CO2激光器的能量不能通过光导纤维传导,加之缺少良好的凝固性而被Nd:YAG激光所取代。Nd:YAG激光具有良好的凝固性及深部穿透性,是目前使用最广泛的气道介入治疗激光[11],特别适用于中央气道腔内恶性肿瘤的快速切除,改善通气,减轻相关症状如咯血、咳嗽、呼吸困难,清除分泌物和阻塞性肺炎,病灶切除有效率达80%以上[12]。在应用激光治疗中央型气道恶性肿瘤时,多在硬质支气管镜下进行。硬质支气管镜不仅有足够的操作空间,足够的通气和更好的视野,还能更有效地吸出烟雾及肿瘤碎片。激光凝固肿瘤组织后,用硬质支气管镜的斜面终端机械性地切除肿瘤,用时短,并发症少。但可弯曲支气管镜下激光对于小病变、远端病变、气道肿瘤阻塞小于50%的治疗有良好的应用价值。对管腔外肿瘤组织的治疗是绝对禁忌。

2.高频电灼术:高频电灼术是利用电流的热效应进行消融治疗,当高频交流电通过电极传导到靶组织表面时,由于组织的高电阻,电流转化为热能达到切割、凝固和汽化组织,清除病变的目的。由于高频电灼具有多种探头(如圆钝电极、电灼刀、电灼活检钳及圈套器等),多种治疗模式(电凝、电切及混合模式),加之价格低廉,效价比高,在中央型气道恶性肿瘤的介入治疗中得到了广泛应用[5] (图6)。69%-100%的气道阻塞病变患者行电灼切除术后

获得了迅速的缓解,呼吸困难、咳嗽及咯血等症状得到了明显控制。对于中央型气道恶性肿瘤的介入治疗,支气管镜下电灼术是一项安全、有效的治疗措施[13]。由于高频电灼术是一种接触式治疗,其电极前端易粘附碳化组织,需要及时清除,产生的烟雾刺激咳嗽不利于治疗[14]。同时在进行高频电灼术时应控制供氧浓度低于40%,以放止气道内着火。在对气管腔内恶性肿瘤组织阻塞严重的患者进行电灼术时,为防止出血造成窒息,开始时尽量应用电凝或混合模式,以减少出血情况,提高治疗的安全性(图7)。

3.氩等离子体凝固术(argon plasma coagulation, APC):APC是一种非接触式电烧灼术,通过电离的氩气等离子体作为导电体在APC电极与靶组织间形成高频电流到达组织表面转化为热能,产生烧灼作用。起效快,治疗后数秒钟靶组织因脱水在表面形成结痂。APC烧灼组织脱水和血管闭塞后,组织表面导电性降低,电流会自动转至周围电阻低的部位通过,使烧灼更均匀,深度一般为2-3mm,不易引起气道壁穿孔[15]。对中央型气道恶性肿瘤的治疗中,先将氩等离子体喷洒在肿瘤表面,产生组织脱水和浅表血管凝固至组织失活,再用活检钳去除烧灼的失活组织。多次反复直至肿瘤大部分或全部切除(图8)。另外,由于APC高

安全性常常用来治疗气道再狭窄如切除支架腔内和边缘生长的肿瘤和肉芽组织[15]。APC具有良好的血液凝固性而用于气道浅表病变导致的出血性病变的快速止血。但APC毕竟是一种电烧灼术,为防止气道内燃烧,在治疗时给氧浓度控制在40%以下,由于在治疗过程中不断清除凝固的坏死组织,手术时间相对延长[16]。总之APC在支气管镜下对中央型气道恶性肿瘤进行治疗,具有起效快、技术简单、安全性高及价格低廉等优势,有良好的应用前景[17]

(三)冷冻治疗

     冷冻治疗是使用-40℃的极低温对肿瘤组织进行反复的冷冻-解冻循环,从而达到肿瘤组织坏死。目前常用的有液氮、N2O和CO2,我国在呼吸介入治疗中应用最多的是CO2,其原理是高压CO2气体通过小孔释放、节流膨胀制冷产生低温,最低温度可达-80℃,在冷冻探针的前端形成一定大小的冰球[18]。冷冻治疗效果取决于以下几方面:能达到的最低温度,冷冻和解冻的速度及循环的次数,组织中的含水量。对中央型气道恶性肿瘤的介入治疗中,通过将冷冻金属探头放置在肿瘤组织表面或推进到组织内,在其周围形成最大体积的冰球,持续冷冻1 min-3 min,复温后再进行多次冷冻-解冻复温周期,移动探头,直至将所有能看到的肿瘤组织全部冷冻,组织原位灭活,不必将冷冻组织取出时,谓之“冻融”方式(图9),另外一种方式为“冻取”(图10),即将冷冻探头的金属头部放在肿瘤组织表面或推进到组织内,形成冰球,在冷冻状态下将探头及其粘附的组织取出。由于冷冻治疗在冻结和非冻结组织之间有清晰的分界,冷冻组织的血流量减少,血小板栓子形成,不易出血,但对于非冻结组织,尤其是非冻结组织由支气管动脉供血时,强行进行“冻取”会导致组织的撕裂而致出血,有时是严重的大出血,这是在“冻取”时应当注意的一点。

由于冷冻效果与组织的含水量有关,而软骨及纤维组织含水量较少,因此在对中央型气道恶性组织的介入治疗中发生管壁穿孔的几率大大降低。此外,冷冻不会造成气道内燃烧和烟雾产生[19],可以在吸入高浓度氧的情况下进行,无电击及射线暴露的危险,安全性大大提高,同时冷冻治疗与化疗、放射治疗有协同作用。其缺点是治疗最大效果延迟出现,不适用于急性、严重的中央型气道恶性肿瘤阻塞的紧急治疗。尽管许多学者提倡在硬质支气管镜下应用冷冻治疗[20],但在可弯曲支气管镜下冷冻治疗效果及优势仍得到了许多学者的认可[22]

 

 

 

 

 

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发表于:2012-05-17 10:10

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