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呼吸介入

中央型气道恶性肿瘤的介入治疗与策略(2)

发表者:王继旺 人已读

(四)腔内近距离放射治疗

腔内近距离放射治疗是一种提高放射剂量的方法,并且巧妙地增加了局部控制,使正常组织免受影响。通常是联合气道支架或腔内消融治疗。在该技术中,放射线来自气管支气管中的一个或多个负荷的高频发射器或导管,这些发射器和导管被精确地放置在气管或支气管内。目前腔内近距离放射治疗通常有两种方式:腔内后装放疗和放射粒子植入。常常用于中央型气道恶性肿瘤的介入姑息治疗。江苏省人民医院呼吸内科王继旺

1.腔内后装放射治疗:首先是在支气管镜下置入弹性导管,随后通过手动或远距离负荷器装载后负荷。目前通常应用高活性的铱-192来实现。在放射治疗过程中,有三种剂量的治疗方法:低剂量率(0.4 Gy/h -2.0Gy/h)、中剂量率(2 Gy/h -12 Gy/h)和高剂量率(>12 Gy/h)。目前多数学者使用高剂量率。高剂量率近距离放射治疗有许多优越性如能在门诊进行、医务人员避免暴露于放射性环境、费用低等。另外治疗时间短(只需几分钟),患者更舒适,导管发生移位的机会极少,而且能够做到放射剂量分布的最优化,从而能够适应不规则外形肿瘤的治疗,临床改善率为50%-99%,影像学表现的改善率为35%-100%,支气管镜下表现的改善率达75%-90%。

2.放射性粒子植入:通常是将放射性离子捆绑在腔内支架上,既对狭窄的气道起支撑作用,又能对肿瘤组织进行近距离放射治疗,控制肿瘤的生长。亦可在支气管镜直视下将125I粒子直接植入到无法手术切除的中央型气道肿瘤或转移的周围淋巴结中,以解除中央气道内肿瘤组织所致的气道堵塞,局部控制率可达80%[22]

   腔内近距离放射治疗的并发症主要有大咯血、放射性支气管炎及狭窄等,无论是治疗剂量,适应症及并发症,目前仍有许多争论,相信随着大规模、随机、多中心的临床研究的开展,腔内近距离放射治疗在中央型气道恶性肿瘤的介入治疗中发挥其应有的作用。

(五)光动力治疗(Photodynamic therapy, PDT)

光动力治疗(PDT)是一种用光敏剂治疗恶性肿瘤的方法。将光敏剂通过静脉注入体内并滞留于肿瘤细胞内,光敏剂在适当波长的激发下活化,产生大量具有细胞毒性作用的毒性氧自由基,导致肿瘤细胞受损甚至死亡,从而产生治疗作用。在对中央型气道恶性肿瘤治疗中,通过支气管镜将光纤(如柱状弥散光纤)送到气道腔肿瘤部位进行光照射来激活光敏剂进行治疗。主要用于不可切除的晚期中央型气道恶性肿瘤的介入治疗,尤其适合长距离的管壁侵润性肿瘤及肿瘤组织与正常组织分界不清的病变治疗。在治疗过程中对不含光敏剂的正常组织和软骨无影响。 目前被美国FDA批准用于晚期肺癌治疗的唯一光敏剂为光卟啉。有证据表明:PDT能很好地缓解晚期中央型气道腔内肿瘤的阻塞症状,提高患者的生活质量,缓解呼吸困难,减少阻塞性肺炎和提高KPS评分[23]。同时PDT联合其他治疗方法如化疗、放射治疗效果更明显。对于中央型气道恶性肿瘤腔内阻塞伴有外压性狭窄时,PDT结合支架可能是最好的治疗方案。但PDT亦有其局限性。由于PDT能引起明显的肿瘤坏死和粘液栓塞,严重气道阻塞时不能选用。PDT 24-48小时后,肿瘤细胞将坏死,由于其最大效果延迟,不能用于气道阻塞患者的紧急处理。如果肿瘤侵犯了气管、支气管后壁或者侵犯了血管壁,PDT有导致气管-食管瘘和大出血的可能。因为光敏剂存在于皮肤达4周之久,须注意皮肤的光敏反应,避光4-6周是必要的。费用高亦是限制其应用的一个因素。

四 、中央型气道恶性肿瘤介入治疗策略

   中央型气道恶性肿瘤的介入治疗多为姑息性治疗。目前恶性肿瘤与中央型气道管壁的关系一般分为三类:腔内型(图11)、腔外型(图12)及混合型(图13)。对于不同类型的病变,选择的介入治疗方法不同。尽管没有介入治疗组与非介入治疗组随机、对照研究,但不同介入治疗方法的对比研究均表明各种介入方法均有明显的治疗效果。经验丰富的呼吸介入医生对中央型气道恶性肿瘤的介入治疗缓解率能达90%以上[24]

 

(一)介入治疗前的准备策略:正确评估患者的病情情况来制定有效的治疗方案。不能手术或拒绝手术的中央型气道恶性肿瘤患者才能考虑进行支气管镜下介入治疗。如果病变远端肺功能完全丧失则应该放弃介入治疗。在病情允许的情况下,常规进行胸部CT加气道重建及支气管镜检查。胸部CT对于治疗手段的选择能提供较多帮助。气道重建可准确的判断中央型气道恶性肿瘤的部位、形态及气道受累严重程度,指导治疗。近年来迅速发展的光学相干层析技术(optical coherence tomography, OCT)可准确提供气道直径、截面积、狭窄长度等数据,并且可获得清晰的二维或三维图像[25]。而支气管镜检查不仅能判断中央型气道恶性肿瘤的部位及范围,在进行支架置入时可通过支气管镜测量狭窄段的长度、直径及了解腔内阻塞的情况,以便选择合适的支架。对于病情严重的患者,可选择超细支气管镜进行检查以了解狭窄的程度,选择合适的麻醉方式及合适的治疗手段[26]

(二)根据病情缓急和病变位置选择合适的介入治疗方案:依据病情轻重及病变类型选择不同的介入治疗手段,如下图所示:

三)选择单一或联合介入治疗手段的策略:根据具体病变选择不同介入治疗方法。对于中央型气道恶性肿瘤,尤其是腔内病变局限时,可用一种方法如热消融技术进行治疗,单纯外压性狭窄,采用气道支架置入亦能解除当时的呼吸困难症状。但单一治疗方法很难达到理想的治疗效果,往往需要多种方法联合应用。如中央型气道恶性肿瘤所致气道腔内狭窄严重,优先选用热消融或机械切除,将管腔扩大,在保障通气功能及氧合的前提下,再应用冷冻及腔内近距离放射治疗、PDT或支架等治疗(图14,15,16)。如果腔内肿瘤所致狭窄不严重,

可选用热消融、冻取或机械切除等方法,将阻塞病变清除,再结合冻融、APC或PDT等治疗。在热消融过程中要控制氧浓度,如果不能进行控氧,则要选择机械切除或冷冻方法,然后再进行近距离放射治疗或全身化疗。

(四)麻醉方式选择的策略:支气管镜下腔内介入治疗首先要考虑如何保障气道的通畅和良好的氧合,合适的麻醉方式是关键。一般根据患者气管狭窄程度、气道内病变情况、患者一般状况等来选择合适的麻醉方式。

1.局部麻醉方式:适用于可弯曲支气管镜下介入治疗。对于一般状况较好,气道阻塞程度轻,单侧支气管阻塞病变时可应用。但对气管恶性肿瘤组织进行热消融治疗时,反复电灼刺激及频繁咳嗽,长时间的控氧,血氧分压下降,存在窒息的风险。局麻下患者出现呛咳及躁动,从而影响对病灶的仔细观察及治疗的准确性,易导致治疗失败。因此这种情况多在全麻下进行比较有利[14]

2.全身麻醉:适用于可弯曲支气管镜、硬质支气管镜下介入治疗。是比较安全的治疗麻醉模式。在介入治疗过程,能保证患者的通气功能且可以进行长时间的介入治疗。尤其是喉罩通气全麻下的介入治疗,特别适用可弯曲支气管镜下进行。采用喉罩建立人工气道实施全麻,不需要占据患者的气道空间,并保证患者的通气和氧合功能。通过喉罩可以反复进出支气管镜进行治疗,能够满足足够的介入时间需求,达到最佳疗效,提高了镜下治疗的安全性[15]。而应用硬质支气管镜进行介入治疗则必须在全麻下进行。

(五)多学科合作的策略:成功的对中央型气道恶性肿瘤的介入治疗,不仅仅依靠经验丰富的呼吸介入专家来完成,还必须有一个熟练的配合默契的护理、助手队伍,同时还要有胸外科、麻醉科、肿瘤科及放疗科等专家的相互协助、配合和指导。只有这样才能使中央型气道恶性肿瘤的介入治疗更有保证,更好的治疗效果。

五、结语

    支气管镜下对中央型气道恶性肿瘤的介入治疗是快速解除或缓解恶性气道狭窄的主要手段,能够达到缓解症状,提高患者生活质量,延长生存时间的目的。相信随着呼吸介入治疗的广泛开展,对中央型气道恶性肿瘤的介入治疗水平将会有很大的提高。

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发表于:2012-05-20 12:10

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