41.腰椎间盘突出症患者使用腰围应注意些什么？ 深圳市第七人民医院骨科王力刚
腰围在治疗腰椎间盘突出症的过程中使用范围较广，但其佩戴和使用并不是随意的，应主要注意以下几个问题：、腰围的佩戴使用应根据病情灵活掌握。患者经大力牵引或长期卧床治疗后，应严格遵医嘱佩戴腰围下地，以巩固治疗效果。而当病情减轻，症状消失后，则不应对腰围产生依赖感，应及时取下腰围，加强自身腰背肌锻炼，以自身肌肉力量加强对腰椎的支撑和保护作用。否则，长期无原则佩戴腰围会使腰背肌肉发生废用性萎缩及关节强直，患者会出现离不开腰围，否则症状加重的现象，这对于腰椎间盘突出症的治疗有害无益。（2）、选择腰围的规格应与患者体型相适应，一般上至下肋弓，下至髂嵴下，后侧不宜过分前凸，前方也不宜束扎过紧，应保持腰椎良好的生理曲度。如腰围规格不符，不仅病人佩戴后会产生不适，而且起不到其应有的作用。总之，患者选择或佩戴腰围，应在医生指导下进行，这样才能物尽其用。 
42.腰椎间盘突出症药物治疗有哪些？ 
治疗腰椎间盘突出症，以下几类西药在临床中较为常用。(1)乙酰水杨酸（阿斯匹林）是最常用的镇痛药，作用和缓，用于各种神经痛及关节痛。目前阿斯匹林有多种肠溶剂型，对胃刺激较小。此药禁止长期大量使用，但相对此较安全。胃溃疡患者慎用。(2)非甾体类镇痛药如消炎痛、布洛芬、消炎灵等，镇痛效果均强于阿斯匹林，消炎及抗风湿作用也较强。它们分别有一些副作用，如头痛、恶心、呕吐、皮疹及胃、肠道反应，对血象及肝、肾功能亦有一定影响，需在医生指导下服用。为减少不良反应，一些药物出现了新剂型，如消炎痛栓、布洛芬的肠溶缓释剂芬必得等。(3)中枢性肌肉松弛剂如氯挫沙宗，对缓解肌肉疼痛有一定作用。(4)对处于急性期的腰椎间盘突出症患者，因其脊神经根水肿明显，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可口服或静点类固醇类药物，辅以利尿剂或脱水剂，以消除神经根水肿。(5)维生素B1等神经营养药，也常在一些复方中使用。 
43.腰椎间盘突出症能采用高压氧治疗吗？ 
高压氧治疗提高血氧弥散和氧在组织中的弥散距离，增加氧的储存，相应提高组织的氧张力，可使局部循环改善。另外，高压氧可使血管收缩，组织血流减少，血管通透性降低，突出压迫的水肿消除，渗出物吸收，从而缓解对神经根及椎间盘周围组织痛觉感受器的刺激，使疼痛缓解。同时，在高压氧作用下有氧代谢增强，糖酵解减少，乳酸含量下降，三磷酸生成增加，可以改善椎间盘的营养供应，有利于受损神经恢复。而病程长时，突出的椎间盘长期压迫神经根，可造成神经纤维变性或周围粘连，影响高压氧的弥散、储存和氧代谢。所以治疗效果比病程短者差。椎间盘向外突出时，压迫周围神经，而高压氧能促进周围神经的再生，在组织培养研究中，发现细胞治疗和进行有丝分裂时必须要氧，当组织损伤时常出现一定程度的低氧状态，使细胞活动受到限制。在高压氧下组织液内氧含量增高，有利于细胞利用氧以增加其游走性活动。实验证明：在高压氧下，不但神经再生速度加快，且轴突再生量增多，对周围神经的再生有良好的促进作用，加速神经功能恢复。 
44.中医药如何辨证施治？ 
中医药辨证施治为： 
（1）血瘀证：治宜活血化瘀、行气止痛，方用血俯逐瘀汤加减：芍药15ｇ，当归15ｇ,川芎10ｇ,桃仁10ｇ,红花6ｇ,川牛膝10ｇ,三七末10ｇ，生地15ｇ，续断10ｇ，杜仲15ｇ，甘草5ｇ，水煎服,每日1剂。 
（2）寒湿证：治宜温经通络、散寒化湿，方用独活桑寄生加减：独活10ｇ，桑寄生10ｇ,秦艽10ｇ,牛膝15ｇ，当归10ｇ，白芍15ｇ，杜仲15ｇ，苡仁15ｇ，伸筋草15ｇ，甘草5ｇ，水煎服,每日1剂。 
（3）湿热证：治清热宜逐湿，方用二妙散加味：苍术10ｇ,黄柏10ｇ，杜仲15ｇ，川牛膝10ｇ,苡仁15ｇ，萆薢10ｇ,甘草5ｇ，水煎服,每日1剂。 
（4）肝肾亏虚证：偏阳虚者治宜温补肾阳，方用四物汤合右归丸：附片6ｇ，肉桂3ｇ，当归10ｇ，白芍15ｇ，杜仲15ｇ，熟地25ｇ，枣皮10ｇ,淮山15ｇ，菟丝子10ｇ，枸杞子15ｇ，桑枝15ｇ，甘草5ｇ，水煎服,每日1剂；偏阴虚者治宜滋补肾阳，方用方用四物汤合左归丸：熟地25ｇ，当归10ｇ，白芍15ｇ，川芎10ｇ,枣皮10ｇ,淮山15ｇ，川牛膝15ｇ,龟板6ｇ，丹参15ｇ,威灵仙15ｇ,甘草5ｇ，水煎服,每日1剂。 
45.什么叫骶疗？ 
骶疗也叫骶管滴注疗法，是治疗腰椎间盘突出症的一种保守疗法。它是通过骶管经硬膜外腔注入药物，药物直接作用于突出的椎间盘和受压的神经根，使主要由于局部无菌性炎症和神经根水肿引起的症状得到缓解。 
骶疗常用的药物配方为：复方丹参注射液6ml，2％利多卡因3ml,维生素B12500μg，加兰他敏5mg，地塞米松30mg，将以上药物配入0.9%生理盐水150ml内备用。治疗时病人取侧卧位，沿其尾骨中线向上或沿骶骨嵴向下，在骶尾联合处可摸到一三角形或圆形凹陷，此处即为骶裂孔。用长针与皮肤面呈４５度刺入，当针刺阻力突然消失，有明显突破感，即说明已刺入骶裂孔。反复抽吸无回血，注入空气无阻力，即可将输液管接在针头上，以每分钟３０～４０滴的速度将药物滴入。 
治疗后，病人应平卧休息，４８小时内禁止淋浴。由于骶管滴注治疗后，可能产生一定的循环扰乱，所以对严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良者不宜采用骶疗。 
46.腰椎间盘突出症的硬膜外封闭疗法是怎么回事？ 
硬膜外激素封闭疗法是广泛应用于临床的一种治疗腰椎间盘突出症的方法。它安全可靠，操作简便，而且疗效肯定，对急、慢性发病均可采用。硬膜外腔是位于椎管内的一个潜在的间隙，不仅３１对脊神经从此腔通过，而且在硬脊膜及神经根鞘膜的表面，后纵韧带及黄韧带的内面有丰富的神经纤维及其末梢分布。椎间盘突出或其他病变因素的刺激，会引起硬膜外腔的无菌性炎症，使神经末梢在刺激下传导冲动，产生痛觉。在硬膜外腔注入激素和麻醉药物，可以改善血液循环，消除充血、水肿等炎性反应，同时抑制神经末梢的兴奋性，阻断疼痛的恶性循环。另外，有报导证实在封闭时注入足够多的药物，可使药液在沿椎间孔扩散时产生液体压力，使神经根从突出的椎间盘组织上剥离下来，解除压迫。由此可见，成功的硬膜外封闭可能解除引起腰椎间盘突出症临床症状的化学刺激和机械压迫这两方面因素。当然，对于巨大突出引起的较严重的神经根受压，由于引发症状的刺激压迫因素不能解除，采用封闭疗法也就很难收到好的疗效。硬膜外封闭疗法的操作虽不复杂，但也应进行充分而认真的准备。操作时患者取侧卧位，患肢在下，穿刺平面一般选在突出部位上两个间隙。先在封闭穿刺点作一皮丘，然后逐渐深入，针尖穿过黄韧带时可感到明显的突破感，经回吸及注气试验等证实在硬膜外腔后，即可缓慢注入药液。如常规后方正中穿刺入路失败，也可采用侧路穿刺或骶管操作方法。常用的封闭药液往往由激素类药物加普鲁卡因或利多卡因等麻醉药，用生理盐水稀释。如采用普鲁卡因封闭，应按常规作皮试，以防过敏反应。 

47.什么叫经皮化学髓核溶解术？ 
1964年Smith首次报告采用经皮椎间盘穿刺,注入木瓜凝胶蛋白酶(chymopapain),治疗腰椎间盘突出症取得成功之后,Sussman于1968年应用胶原酶(colla-genase)来进行椎间盘组织的体外溶解试验,在动物实验基础上于1981年报告29例患者成功经验。该技术的的基本原理是利用蛋白酶的水解作用,将髓核组织溶解,水分释放,最终萎缩,结果造成椎间盘内压力降低,从而使神经根压迫得以解除。经过一系列临床研究,均证实木瓜蛋白酶和胶原酶溶核技术具有较确切的疗效。其优良率为70%～80%。经皮椎间盘髓核溶解术的主要优点是不进入硬膜外腔,因此不会产生常规椎间盘手术引起的硬膜外瘢痕形成且治疗费较低。其死亡率相当低0.02%。但木瓜蛋白酶有0.5%患者发生过敏反应,截瘫发生率仅为0.03%,常继发于酶误注入椎管内所致。目前采用较多的是胶原蛋白酶,其过敏反应较木瓜蛋白酶更低,新出现的药物尚有软骨素酶。 
椎间盘髓核溶解术一般应具备以下适应症：(1)腰椎间盘突出症病史在2个月以上。(2)经系统保守治疗无效。(3)病人有手术指征但因其他情况不宜手术。(4)病人经手术治疗后效果欠佳。在以下情况下不宜使用：(1)患者对木瓜凝乳蛋白酶或胶原蛋白过敏。(2)患者以前曾用此酶治疗，再次注射有增加过敏反应的危险。 　　(3)患者腰椎间盘突出症合并椎管狭窄或侧隐窝狭窄。(4)患者有下肢麻木或膀胱、直肠功能障碍。(5)妊娠妇女、糖尿病患者及14岁以下者。髓核化学溶解疗法治疗腰椎间盘突出症取得一定疗效的同时，也产生了一些并发症，其并发症的发生率据统计为2%～3％左右。主要有(1)过敏反应。过敏反应是此疗法最重的并发症，多发生于女性。过敏的第一个表现就是毛发运动反应，其它症状还有头晕、恶心、皮疹等。严重者出现支气管痉挛、低血压等。出现过敏反应时，应即刻静脉输入1：10000肾上腺素0.05～0.1ｍ１。反应发作时抬高下肢，有利于下肢血液回流。术后可口服强的松10ｍｇ每日三次，共服四天。(2)感染。可能发生化脓性椎间盘炎或无菌性椎间盘炎。前者可抗炎治疗，后者则发生原因不明，表现为腰背痛和椎间隙变窄。(3)烧灼样神经痛。穿刺针损伤神经根和神经鞘膜，可能使药液通过损伤部位渗入神经纤维，引起化学刺激。(4)继发性椎间孔或椎管狭窄。一些病人在治疗后椎间隙明显变窄，导致椎间孔变小压迫神经根。由于椎间隙减小，硬膜外结缔组织形成，可能引起局部椎管狭窄。所以，此种疗法的远期疗效不如近期疗效，一部分患者经治疗后症状缓解，但一段时间后会再次复发腰腿痛。 
48.臭氧（Ｏ3）能治疗腰椎间盘突出症吗？ 
Ｏ3具有很强的氧化作用,其能力仅次于氟,可瞬间完成氧化作用,且没有永久性残留。Ｏ3强大的氧化作用可氧化蛋白多糖,使其失去固定电荷密度、维持髓核内高渗透压的特性,导致髓核内渗透压下降、水分丢失。另外,Ｏ3也造成髓核细胞的坏死或功能下降,生产蛋白多糖的能力降低。Ｏ3治疗不仅具有一般腰椎间盘微创手术的优点,而且由于采用18～21Ｇ穿刺针穿刺髓核注射Ｏ3,安全无损伤,操作更简单,患者痛苦小,花费更少,大大降低了手术感染的机会,并且可以在门诊进行治疗。 
49.什么叫经皮椎间盘髓核切除术？ 
Hi-jikata1975年首次报道采用经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症,开辟了一条介于开放手术和保守治疗间的新途径。1985年Abramovitz设计了自动髓核切割器。其目的是切割、抽吸变性及突出的髓核,缓解或解除突出髓核对马尾或神经根的压迫。其治疗原理是通过减少髓核的容量使椎间盘内压力降低,从而减轻对神经根的压迫和刺激。该技术没有注射酶类药物所产生的并发症。Onik报道有效率达90%以上,但若椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症则难以开展,否则影响疗效。经皮椎间盘髓核切除术优点是创伤少,恢复快。其主要缺点是,手术在透视下而非直视下进行,术中无法切除突出的椎间盘组织,难以得到彻底减压。因此仅适用于单纯性和急性椎间盘突出症的病例。常见并发症为椎间隙感染、腰肌血肿、神经血管、肠道损伤以及术后复发。