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再生障碍性贫血中医治疗进展

发表者:王茂生 5159人已读

杨淑莲  李君  王茂生   张文艺

再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)简称再障,是由于化学、物理、生物等因素造成的造血组织减少,造血功能衰竭,并以全血细胞减少为主要表现的疾病,临床以贫血、出血、感染、发热为主要特征。依据起病的缓急、病情的轻重、骨髓造血损伤的程度分为急性和慢性两型。中医中药对急、慢性再障亦取得了较好的疗效,兹将近年最新进展综述如下:廊坊市中医院血液科王茂生

1.病因病机

“脾肾亏损”说[1、2]: 再障与脾肾亏损有关,无论外来温热邪毒乘虚侵入还是劳倦内伤、脾肾亏损均可导致气血亏虚,阴阳失调,骨髓枯竭、精不化血、脾肾不得相协,病久阴亏及阳或阳损及阴,引起肾阴肾阳俱损,故认为再障病程长,病久不复,以脾肾虚损为主,而肾虚为再障之本。

“毒入骨髓”说[3]:临床上再障患者多有药物、理化、病毒感染等诱发因素,毒邪滞留过久,或趁虚而入骨髓,炼精血为痰,精不化血,气血生化失源,而见虚象。其病机转化易出现实证向虚证转化;

 “肾虚挟瘀”说[4]:再障以贫血为主证。血的生成虽然与肝、心、脾、胃等脏腑有关,但其根本在于肾。肾阴为造血的物质基础,肾阳为血液生化的动力,肾阴肾阳充足则骨满髓充,精血旺盛;肾之阴阳亏虚则精血生化无源,所以再障以肾虚为其本。肾虚则气血亏虚,血虚则脉络不充,气虚则血流缓慢,进而造成血行不畅,络脉痹阻,日久而成瘀,瘀血是在肾虚的基础上产生的,所以再障以瘀血为标。

“肝火伏热”说[5]:肝火伏热与肾虚精亏在虚劳发病机理中有重要作用,感受病邪或情志伤肝或劳损脾肾,其火热邪毒乘虚内伏少阴,耗伤肾精,则至肝木之火引发伏热邪毒,乘于阴分,损及骨髓,耗伤阴精,肾阴亏则肝火失制,精血亏损;脾气虚则肝火反侮,更亏乏其化源,阴血虚日久损阳。再障肾虚阴亏为本,肝火伏热为标,肾虚阴亏是导致阴阳失调,精髓亏枯,生血障碍的根本原因,而肝火伏热是导致肾阴耗损、精髓消耗气血不化的病理基础。

“肾虚精亏在前,气血亏虚在后”说[6]:虚劳(再障)的基本病机是肾虚精亏,骨髓空虚,气血无以化生。病因病机与一般虚劳病机有所不同。一般虚劳多因久病致虚,或饮食烦劳所伤,久虚不复而致,气血虚在前,肾虚精亏多在后期。而虚(髓)劳多因禀赋薄弱、素体亏虚,复因误治失治、用药不当或接触毒物、或邪气过盛,直伤骨髓精气,导致髓亏肾虚精耗,本源受损,气血无以化生,四肢百骸失养,虚劳遂成;急(髓)劳则禀赋更弱、邪毒更甚、髓伤尤重,故而其势更汹。总之,虚(髓)劳的髓伤肾虚精亏在先,气血亏虚在后。

2.临床证治研究

孙凤等[7]观察参麦注射液对慢性再生障碍性贫血的辅助治疗作用。将96例慢性再障患者随机分为两组,治疗组在对照组治疗基础上加滴参麦注射液并观察其外周血象、骨髓象及临床疗效的变化。结果:参麦注射液治疗组在改善慢性再障患者贫血及出血症状、提高外周血象及骨髓增生程度等方面均优于对照组(P<0.05 ),治疗组总有效率达80.39%,与对照组比较差异有显著性意义。结论:参麦注射液可用于慢性再障的治疗,而且疗效确切。

李晓惠等[8]自拟“血复生汤”为主治疗再生障碍性贫血118例(由菟丝子20g,女贞子20g、熟地l0g、制首乌l0g、肉苁蓉l0g、补骨脂lOg 、黄芪30g、当归lOg 、巴戟天20g、淫羊藿lOg、紫河车lOg、鹿角片lOg组成);对照组患者均服用十全大补汤(熟地l0g,白芍lOg ,当归lOg 、川芎6g,党参20g,白术l0g,茯苓l0g,甘草6g,黄芪20g,肉桂6g)。总有效率为81.4%,明显高于以十全大补汤为主治疗的59例对照组50.8%的总有效率

刘印普[9]应用乌鸡丹结合辨证治疗慢性再生障碍性贫血192例, 基本方予乌鸡丹方:阿胶50g,海马50g,灵芝50g,三七50g,血竭30g,制马钱子2g,乌鸡1只去内脏存毛,将上药纳入鸡腹内,缝合,以黄泥外糊厚2cm,用桑柴火烧3-4h ,至鸡肉焦熟,去泥土,将残毛拔净,撕碎晾干,鸡肉、鸡骨及其内药物共研末备用,成人每服6-10g每日3次。儿童酌减。辨证用药:热入营血型治宜清热解毒,凉血止血。方用苍玉潜龙汤加减。阴虚痨热型治宜养阴清热,滋补肝肾。方用柴胡清骨散加减。脾虚型治宜补气健脾兼疏肝补肾。方用香砂六君子汤加减。肾阳虚型治宜补肾助阳,健脾疏肝。方用右归饮加减。基本治愈78 例,缓解50 例,进步48例,无效16 例,总有效率91.6%。

我科[10]采用黄芪注射液联合康力龙治疗慢性再障,将60例患者随机分为黄芪注射液联合康力龙组(治疗组)30例及康力龙组(对照组)30例,两组分别治疗四个月时评定疗效。临床疗效:治疗组30例患者中基本治愈0(0%),缓解10例(33.3%),明显进步15例(50.0%),无效5例(16.7%),总有效率83.3%。对照组30例患者中基本治愈0例(0%),缓解6例(20.0%),明显进步14例(46.7%),无效10例(33.3%),总有效率66.7%。两组总有效率比较有显著性差异 (P<0.05)。两组患者治疗后外周血象均明显改善,血红蛋白、白细胞、血小板、网织红细胞分别与本组治疗前相比显著升高(P<0.05);治疗组患者治疗后血红蛋白、白细胞、网织红细胞与对照组治疗后比较有显著性差异(P<0.05);支持治疗:治疗组患者血、血小板输注明显少于对照组,具有显著性差异(P<0.05)。

3 实验研究

3.1免疫调节作用

再生障碍性贫血的发病机制与异常免疫反应损伤造血干(祖)细胞有关,部分再障患者骨髓衰竭的发生与T淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子所致的造血干(祖)细胞增殖及分化损伤有着密切的关系。周永明等[11]用健脾补肾活血方治疗再生障碍性贫血62例,并观察治疗前后NKa和T淋巴细胞亚群等免疫指标的变化。结果发现治疗前再障患者NKa,CD3,CD4,CD4/CD8显著低于正常对照组(P<0.001), CD8则明显高于正常对照组(P<0.001、P<0.01),治疗后各免疫指标均有显著改善,而脾肾阳虚型的改善优于脾肾阴虚型,提示健脾补肾活血方治疗再障疗效良好,能调整患者机体的免疫功能,增强免疫调节细胞NK活性,促进T细胞亚群的比值平衡,抑制Ts功能,从而解除对骨髓造血的抑制,脾肾阳虚型疗效和免疫指标的改善优于脾肾阴虚型,从一个方面为“阳虚易治,阴虚难调”的中医理论提供了证据。

3.2 中药对骨髓造血干/祖细胞的影响

黄振翘等[12]观察了补肾泻肝方药对再生障碍性贫血患者骨髓造血祖细胞的影响。对25例再障患者(其中肾阴虚14例,肾阳虚11例)的骨髓进行体外培养,观察不同中药复方(滋肾阴(I)、泻肝火(Ⅱ),温肾阳(Ⅲ)、补肾泻肝(Ⅳ))和细胞因子(IL-2,IFN-γ)对其红系、粒-巨噬系造血祖细胞(CFU- E ,BFU-E ,CFU-GM)集落形成的影响。结果:Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ方对CFU-E ,BFU-E,CFU-GM均有促进作用,Ⅳ方的作用尤其明显,而Ⅱ方无此作用;IL-2 , IFN-γ对上述指标有抑制作用;加入Ⅱ、Ⅳ方后能减除这种抑制,但Ⅰ、Ⅲ方无此作用。提示:补肾泻肝方药是治疗再障的有效处方,减除IL-2, IFN-γ对造血祖细胞的抑制、促进CFU-E,BFU-E,CFU-GM的形成是其治疗再障的重要机理。

3.3中药对造血微环境的改善

孙氏[13-14]等发现中药复方活血汤(丹参、当归、川芎、赤芍按2:2:1:1比例组成)不仅能促进小鼠骨髓细胞周期蛋白D2的升高,亦能显著增加再障小鼠骨髓造血细胞粘附分子CD49d(即VLA4)的表达,促进细胞的分化、增殖,加强其基质细胞和造血细胞相互作用,从而促进骨髓造血细胞增生

孙伟正等[15] 观察了补髓生血颗粒对慢性再生障碍性贫血患者骨髓造血细胞粘附作用的影响。补髓生血颗粒:主要药物有熟地黄、山茱萸、枸杞子、桑椹子、黄芪、红参、菟丝子、鸡血藤、鹿茸等。采用免疫荧光法及流式细胞技术分别对使用该颗粒治疗前后的CAA 患者骨髓造血干(祖)细胞受体(c-kit、CXCR4) 、骨髓基质细胞的淋巴细胞归巢受体(HCAM/CD44)、细胞间黏附分子(ICAM-1/CD54) 表达进行检测,并与再障生血片对照组(简称对照组) 及正常组做比较研究。结论CAA患者骨髓造血干(祖)细胞受体c-kit、CXCR4、骨髓基质细胞HCAM/CD44、ICAM-1/CD54表达异常,补髓生血颗粒可能是通过提高CXCR4、HCAM/CD44 、ICAM-1/CD54的表达以及降低c-kit/CD117的表达而促进骨髓造血。

总之,中医药治疗再障的研究近年来取得了较大的进展,但仍存在一些不足和问题:(1)对再障中医病机研究的不足。以往对再障病因病机的讨论一直限于“虚劳”范畴中,对其病因病机的的中医理论方面的探讨和归纳不尽全面,尚须通过临床和动物实验加强系统化的观察和探讨。(2)在研究方法和手段上,尚须一方面探索更客观实际的模型制作手段,另一方面加强临床方面的观察研究,结合两个方面优势。(3)在实验水平上,仍须不断借鉴中医药和现代医学最新的研究方法和思路,如在细胞凋亡、细胞周期、蛋白表达和中药血清药理学等方面进行结合研究。(4)结合现代医学有关的临床及基础研究,广泛深入地筛选治疗再障的药物,并在研究中医复方基础上进行拆方研究,优化组合,形成更合理、有效地复方。

参考文献:

1. 彭粤训.柯微群治疗再生障碍性贫血的经验.北京中医杂志,1994,(4):6

2. 梁冰.治疗再生障碍性贫血的思路.中医杂志,1995,36(12):749

3. 寇孟诃.再生障碍性贫血“毒入骨髓”病机初探.四川中医,1996,14(10):8-9

4. 杨文华,万增志,戴锡孟,等.补肾活血法治疗再生障碍性贫血机理探讨.天津中医,1993,(4):22-23

5. 黄振翘 ,黄韬,周永明,等.补肾泻肝方治疗再生障碍性贫血的临床研究.上海中医药大学学报,2000,14 (1):20

6. 王展翔,胡乃平.周霭祥教授对再生障碍性贫血的认识. 北京中医药大学学报,1999,22(3):19-21

7.孙凤 ,崔永春,吕文立,等. 参脉注射液辅助治疗慢性再生障碍性贫血的临床观察.中医药通报,2002, 1(6):52-53

8.李晓惠,章亚成,陈建一,等.“血复生汤”为主治疗再生障碍性贫血118例的临床研究.江苏中医药,2002, 23(12):10-11

9.刘印普 申玉通 申玉英.乌鸡丹结合辨证治疗慢性再生障碍性贫血192例. 河北中医,2004,26(10):740-741

10.王茂生 杨淑莲 侯伟等.Clinical study on Effect of Astragalus Injection and Its Immuno regulation Action in Ttreating Chronic Aplastic Anemia. 《中国结合医学杂志》2007(13)2:98-102.

11.周永明,黄振翘.健脾补肾活血方对再生障碍性贫血有关免疫学指标的影响.上海中医药杂志,1998,12:12

12.黄振翘,黄韬,李艳红,等.补肾泻肝方药对再生障碍性贫血患者骨髓造血祖细胞前影响.上海中医药大学学报,2001,15(3):46-48

13.舒砚君,孙汉英,刘文励,等.复方活血汤对免疫诱导再障小鼠骨髓造血微环境作用的研究.中国中西医结合杂志,1998,18(6):359-361

14.孙汉英,董凌莉,刘文励,等.复方活血汤对再生障碍性贫血小鼠骨髓造血细胞粘附分子及细胞周期蛋白表达作用.中国中西医结合杂志,1999,19(2):100-102

15.孙伟正,王金环,马智刚等。补髓生血颗粒对慢性再生障碍性贫血患者骨髓造血细胞黏附作用影响的研究.中华中医药杂志,2005,20(2)

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发表于:2010-05-17 19:06

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