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医学科普

卵巢功能不全诊治手册

发表者:王宁 745人已读

近日,美国贝勒医学院妇产科生殖内分泌与不孕中心的 Ertug 等针对卵巢早衰的最新诊治进行了系统性描述,文章发表在 Obstet Gynecol Clin N Am 上。

卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)是指女性 40 岁以前,由于高促性腺激素导致的伴闭经表现的卵巢功能减退,其发生率约 1%-3%。对于有闭经症状的女性,其 FSH 浓度超过 20-40 mIU/mL 时,应被考虑为卵巢功能衰竭。POF 多导致自然受孕率的下降,但对于部分 POF 女性仍能自然受孕。因此,原发性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency)用于描述这类病人比 POF 更为贴切,更能覆盖多方面的功能紊乱,也更适合于临床应用。浙江大学医学院附属妇产科医院生殖内分泌科王宁

病因

最常见的病因为 X 染色体异常,如 Turner 综合征、X 染色体短臂或长臂的缺失;常染色体异常及交叉异位,如 13 及 18 号染色体三体综合症者被发现与卵巢生殖障碍有关;其他表型的染色体异常,与自身免疫性内分泌相关综合征(APS)1 型及 2 型、Perrault 综合征、共济失调性毛细血管扩张症等疾病有关。

诊断

患者多因原发性或继发性闭经、不孕就诊时发现。首次检查应包括血 FSH、血 TSH、X 染色体组型、脆性 X 染色体筛查、双能 X 线分光光度法。排除其他不孕因素之后,应全面检查盆底、乳腺、阴毛生长情况等。

原发性闭经多为 Turner 综合征、先天性功能紊乱,如米勒管发育不全、雄激素不敏感症、性腺发育不全等。继发性闭经在排除意外妊娠后,需作泌乳素及甲状腺激素方面的检查。排除高泌乳素血症及甲状腺疾病后,作孕激素试验。阴性者则为雌激素不足或生殖道出口闭锁,应测定 FSH 水平,或在最初就诊时查 FSH 水平,两次测定 FSH,间隔一个月,均高于 40mIU/mL 者即可认为是 POF。

此外,抗米勒激素(AMH)浓度低于 1.0 ng/Ml 者可认为卵巢储备不足。因此,AMH 的测定可作为 POF 的早期筛查试验。确诊为 POF 后,患者应行染色体核型分析。核型分析对于年轻患者和未曾怀孕过的患者意义很大;此外,无论年龄及孕产史,所有的 POF 患者都应被建议进行脆性 X 染色体筛查。

临床表现

从长远来看,患者主要表现为不孕、焦虑自卑、性欲减退、总体幸福感降低、自身免疫功能紊乱、骨质疏松、缺血性心脏病等,并有死亡率升高。低雌激素血症所导致的后果(如骨质疏松、生殖器萎缩等)使患者的生活质量严重受损,同时伴有雄激素浓度降低,随之而来的则是性功能障碍。

伴随 POF 的还可有自身免疫性疾病,当中最常见的为甲状腺功能低下症,此外还可见肾上腺皮质功能不全、1 型糖尿病、恶性贫血等。POF 患者自然受孕的几率非常低,其唯一的选择是使用捐赠者卵细胞行 IVF 术。临床医生一般不建议 Turner 综合征患者妊娠,因为其发生主动脉瘤破裂的风险高,而且其风险无法根据主动脉根部扩张程度来预测。

治疗

首要目标是避免低雌激素血症的发生。一旦确诊为 POF,即可给予激素替代疗法(HRT)。HRT 多用于绝经后妇女用药。近年来发现,口服避孕药 (OCPs) 的疗效较 HRT 更为显著。一方面,OCPs 较绝经后 HRT 所含的雌激素剂量高 2-4 倍;另一方面,使用 OCPs 可同时起到避孕效果,这样会使她们迫于生育的压力而有所缓解。

过去认为长期使用雌激素会增加乳腺癌、心血管疾病及中风的风险,但对于 POF 患者来说其关联性不大。而一些存在血栓栓塞高危因素(如吸烟)的患者可改用经皮给药。

对于有阴道萎缩症状的患者,可予以局部孕激素补充治疗,其局部有效药物浓度较肌注及口服都要高出 4 倍以上。针对伴有骨质疏松患者,钙剂及维生素 D 的补充是必要的。对于育龄女性,每天通过饮食补充钙离子需达 1000-1500 mg。骨质疏松一旦确诊,骨吸收抑制剂如二膦酸盐需使用:一线药物为阿仑磷酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、地诺单抗;二线药物是伊班膦酸钠;雷洛昔芬则为二线或三线药物。

自身免疫性疾病的筛查则可选择性进行,但 TSH 试验仍是必要的,其他的如空腹血糖、血细胞计数、血清钙、肾上腺 21- 羟化酶等检查则为选择性补充,以便与其他自身免疫性疾病向鉴别。抗卵巢组织抗体则无必要作检测,因此临床意义不大,并且对治疗无太多帮助。

在不孕症治疗方面,腹腔镜下或经阴道行卵巢活检对不孕症的治疗毫无帮助,行 IVF 术前的雌激素意义也不大。对于这类患者,不建议雌激素预处理及各类促排卵治疗,采用捐赠卵细胞行 IVF 术是最有效的方法。但对于 Turner 综合征患者,应终身避孕。

综上所述,确诊为原发性卵巢功能不全将严重影响该女性的身心健康及长远结局。及时的诊断、咨询、干预或许能够一定程度上改善这些结局。

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发表于:2015-04-10 23:44

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