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乳腺增生症,乳腺纤维瘤,乳汁淤积囊肿,乳腺癌

发表者:王平 12227人已读

一、   概论  乳腺增生的国内外命名颇多,先后有40多个名称,如乳腺囊性增生病,慢性纤维囊性乳腺病(乳腺病),乳腺小叶增生,WHO现推荐乳腺结构不良症,1972年全国肿瘤防治办公室定名为乳腺增生症。

二、   定义   是由于内分泌失调所致的乳腺小叶实质、间质的异常增生,常见于30~50岁妇女,是中年妇女最常见的乳腺疾病,青春期及绝经后则少见,主要与卵巢功能失调有关,但是近些年来,随着人们的物质及文化生活水平的提高,患病者逐年增多,且发病年龄有向年轻化发展的趋势,有人称其为妇女的“现代病”。成都市第三人民医院急诊科王平

三、   病因   本病系内分泌障碍性增生病,一是体内女性激素代谢障碍,尤其是雌孕激素比例失调,使乳腺实质增生过度和复旧不全。二是部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常,使乳房各部分的增生程度参差不齐。

四、   诊断

(一)     症状及体征 周期变化的疼痛、触痛及结节性肿块。

(二)     物理检查

     1 、B超检查 简便、可多次检查及复查,且能准确测定肿物大小。依据肿物的囊、实性以及肿物与周围乳腺组织的关系,可对乳腺囊肿、腺纤维瘤与癌作出初步鉴定。目前一般报告肿块直径>2cm者诊断正确率在90%以上,对<1cm者较难诊断。

2 、 乳腺的X线检查  乳腺增生的乳腺组织呈现边缘分界不清的棉絮状或毛玻璃状改变的密度增高影。伴有囊肿时,可见不规则增强阴影中有圆行透亮阴影。乳腺钼靶摄片检查的诊断的正确率达80~90%。干板照相诊断率达95%。

3 、 红外透照检查   乳腺腺病一般情况下透光无异常,增生严重者可有透光度减低或正常,无局限性暗影,乳腺癌的阳性符合率在75%左右。

4 、 液晶热图检查   该检查操作简便、直观、无创伤性,诊断符合率可达到80~95%,尤适用于进行乳腺疾病的普查工作。

5 、 乳腺导管造影  主要适用于乳头溢液患者的病因诊断。

6 、 细胞学检查     细针穿刺细胞学检查对病变性质的鉴别诊断有较大的价值,符合率可达80~90%。

7 、 切取或切除活体组织检查  对经上述检查仍诊断不清的病例,可切除行组织学检查。

五 治疗

迄今为止,对本病仍没有一种特别有效的治疗方法,目前对本病的治疗方法都只是缓解或改善症状,很难使乳腺增生后的组织学改变得到复原。现治疗方式可分为内科治疗和外科治疗。

(一)     内科治疗   性激素类(黄体酮、雌激素、甲基睾丸素、三苯氧胺)

(二)     外科治疗   乳腺增生一般采用内科治疗,对于临床可疑乳腺癌的患者可行乳腺区段切除,术中冰冻病理检查如为增生则预后良好,有恶变倾向者可行乳房单纯切除。

乳腺纤维瘤

一  概论  是最常见的乳房良性肿瘤,占乳房肿瘤的80~90%,高发年龄是20~25岁,其次为15~20岁和25~30岁。本病极少恶变为纤维肉瘤,变为癌者则极为少见。

二  病因   本病产生的原因是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高,可能与纤维细胞所含雌激素受体的质或量异常有关。雌激素是本病发生的刺激因子,所以纤维腺瘤发生于卵巢的功能区。

三  临床表现   多为无意中发现肿块,无疼痛及乳头分泌物,肿块可发生在乳房的任何部位,但以外上象限最多见,约75%为单发,少数属于多发,肿块多呈圆形或椭圆形,边界清楚,无皮肤水肿及乳头内陷,表面光滑,无触痛,有的可呈分叶状,质韧但活动度良好,直径多为1~3cm。月经周期对肿块的大小并无影响。

四  诊断   对于青年女性,尤其年龄在20~25岁的女性,发现乳房肿块,一般为外上象限的单发结节,也可双侧乳房先后或同时发生,肿块呈圆形或椭圆形,质地坚实、表面光滑、边界清楚、活动良好,无压痛及乳头分泌物,腋窝淋巴结无肿大,基本可以肯定诊断。

五  辅助检查 

 (一) 乳房X线摄片检查

  (二)B超检查

  (三)乳房液晶热图检查

   (四)近红外线透照检查

 (五)病理学检查  如有以下情况者,应行切除,并行快速病理学检查:

1  患者年龄超过35岁

2  有乳房肿瘤家族史者

3  乳房肿块近期增长迅速加快者

4  乳房肿块伴有同侧腋窝淋巴结肿大者

5  穿刺细胞学检查发现可疑癌细胞者

六  治疗   一旦诊断,原则上应行手术切除。手术是治疗该病的最佳方法,最常用的方法是乳房肿块切除术。

七  手术时机

1  25岁以上已婚妇女或30岁以上无论婚否的患者,应立即进行手术治疗,防止恶变。

2  25岁以下未婚患者,能够确定诊断的,在不影响学习和工作的条件下,择期手术,但以婚前切除为宜。

3  婚后未孕患者,宜尽早手术,最好在孕前手术切除。

4  怀孕后确定诊断者,应在怀孕后3~6个月内进行手术切除。

5  如果近期肿块突然增长加速,应考虑恶变,尽快手术。

急性乳腺炎

急性乳腺炎又称为乳汁淤积症,是哺乳期因乳汁排出不畅,致使乳汁在乳内积存而成, 临床上主要表现是乳内肿物,常被误诊为乳腺肿瘤,病人多是产后哺乳的妇女,尤其以初产妇多见,往往发生在产后3~4周。
一  病因  

1 乳汁淤积

2 细菌感染
二  临床表现   最初症状一般是乳腺肿物,单侧多见,位于乳晕区外的乳腺周边部位, 呈圆形或椭圆形,边界清楚,表面光滑,稍活动,触之囊性有轻度触痛,直径常在2~3cm, 病员感乳房疼痛,局部红肿发热,随着炎症发展,病员可有寒战,高热,脉搏加快,常有患侧淋巴结肿大、压痛,白细胞计数明显增高。

三  诊断  ,年轻妇女在哺乳期或之后发现乳房边界较清的肿物,并主诉在哺乳期中曾患过乳腺炎, 检查在乳晕区外的较边缘部位触到边界清楚,活动、表面光滑的肿物, 应想到积乳囊肿的可能,借助 B 超检查可确诊。

四  治疗  原则是消除感染、排空乳汁。早期呈蜂窝织炎表现时不宜手术,但脓肿形成后,仍仅以抗菌药治疗,则可致更多的乳腺组织受破坏。应在压痛最明显的炎症区进行穿刺,抽到脓液表示脓肿已形成,脓液应做细菌培养及药敏实验。呈蜂窝织炎而未形成脓肿之前,应用抗菌素药物可获得良好的效果,主要使用青霉素治疗,对青霉素过敏则可选择红霉素。脓肿形成后,主要治疗措施是及时做脓肿切开引流。

    一般不停止哺乳,但患侧乳房应停止哺乳,并以吸乳器吸尽乳汁,促使乳汁通畅排出,若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘,应停止哺乳。

乳腺癌

一 概述   乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,全球每年有140万乳腺癌患者,大约50万乳腺癌患者死亡,我国目前发病率以2~4%的速度递增,发病年龄40~49岁,比西方提早10年,已成为危害女性生命健康的头号杀手。

二 易患因素  

  1 、有乳腺癌家族史,特别是一级亲属(母亲或姐妹)

  2 、月经初潮早于12岁,或闭经晚于55岁

  3 、40岁以上未孕或首胎初产在35岁以后

  4 、一侧患乳腺癌,另一侧患乳腺癌的危险性增高

  5 、肥胖尤其是绝经后显著肥胖或伴有糖尿病

  6 、胸部过多接受X线照射

  7 、大量使用外源性雌激素,口服避孕药等

  8 、长期进食高脂高热量饮食

  9 、吸烟酗酒

    转移途径

  1 局部扩散  癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延,继而侵及cooper韧带和皮肤。

  2 淋巴转移  腋窝淋巴结转移率约为60%,胸骨旁淋巴结约为20~30%。

  3 血运转移  最常见的原出转移依次是肺、骨、肝。

临床表现

 一  肿块

     早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块,常是病人无意中发现而就医的主要症状。肿块质硬,表面不光滑,与周围组织分界不很清楚,在乳房内不易被推动。

二   患侧乳房皮肤

酒窝症、橘皮样改变、浅表静脉曲张、类炎症改变、皮肤溃疡、卫星结节。

三   乳头改变

   1 、乳头表皮脱屑糜烂

       乳头湿疹样癌(派杰病)早期表现为乳头表面反复脱屑经久不愈

   2 、乳头回缩固定

四   乳头溢液  生理性和病理性

     生理性溢液多为双侧、多管口溢液、自发。

     病理性溢液多为单侧、单口、非自发。主要病因分为内分泌因素:内分泌腺异常和服用吩噻嗪类药物所致血中催乳素水平升高所致。肿瘤类疾病因素:大导管乳头状瘤、乳头状瘤病、囊性增生病、乳腺癌

五   乳房疼痛

     约1/3的乳腺癌患者伴有乳房疼痛或胀感不适。

六   区域性淋巴结转移    同侧腋窝淋巴结转移 、胸骨旁(内乳)淋巴结、锁骨上淋巴结

七   血性转移

  六  治疗 手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一,还有辅助化学药物、内分泌、放射治疗。对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人,手术治疗是首选。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者都属于手术禁忌。

  (一) 手术治疗

     1   乳腺癌根治术

     2   乳腺癌扩大根治术

     3   乳腺癌改良根治术

     4   全乳房切除术

     5   保留乳房的乳腺癌切除术

  (二) 化学药物治疗   乳腺癌实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一,化疗在整个治疗中占有重要的地位。常用的有CMF(环磷酰胺、甲氨碟呤、氟尿嘧啶)。表阿霉素的心脏毒性和骨髓抑制作用较阿霉素低,因而应用较广。其他效果较好的有长春瑞宾、紫杉醇、多西紫杉醇等。

  (三)  内分泌治疗   癌肿细胞中雌激素受体(ER)含量高者,称激素依赖性肿瘤,这些病例对内分泌治疗有效,反之则效果差。近年来内分泌治疗的一个重要进展就是三苯氧胺的应用。临床应用表明,该药可降低乳腺癌术后复发及转移,对雌激素受体(ER)及孕激素受体(PgR)阳性的绝经后妇女效果尤为明显。同时可减少对侧乳腺癌的发生率。三苯氧胺的用量为每天20mg,至少服用三年,一般服用五年。

乳腺检查

 (四)   靶向治疗   

一  临床检查

  (一) 视诊  在充足的明亮阳光环境中,患者脱去上衣,与医生对面端坐。

1、 乳房外形  

   观察两侧乳房的外形、大小及高低位置有无异常或不对称。如有不对称应了解是先天还是后天原因所致。乳房某部位有局限性隆起,常是肿瘤的表现。乳腺上半部中晚期的癌瘤,时牵扯周围组织,导致乳房收缩上移,或将表面组织向深面牵引,造成局部凹陷。

2 、皮肤

    注意有无酒窝征、橘皮征、静脉扩张、卫星状结节及破溃等。酒窝征或乳晕区轻度水肿常是较早癌的表现之一。弥漫性红肿一般因炎症而起,但炎性乳腺癌和乳管扩张和常有类似表现,惟疼痛或体温等不甚明显。静脉扩张常见于生长迅速,以致体积较大的肿瘤,如巨大腺纤维瘤或分叶状囊肉瘤等。

2 、皮肤

    注意有无酒窝征、橘皮征、静脉扩张、卫星状结节及破溃等。酒窝征或乳晕区轻度水肿常是较早癌的表现之一。弥漫性红肿一般因炎症而起,但炎性乳腺癌和乳管扩张和常有类似表现,惟疼痛或体温等不甚明显。静脉扩张常见于生长迅速,以致体积较大的肿瘤,如巨大腺纤维瘤或分叶状囊肉瘤等。

二 、触诊

1 、体位 

患者一般取坐位。乳房过于肥大下垂或肿物位置较深而难以触清时,也可结合仰卧位。

2 、方法

     触诊必须轻柔,过力按压有可能会促使癌细胞向周围浸润,甚至进入淋巴或血循环而发生远处转移。检查时宜用手的掌指部平按于乳房上,按顺或逆时针方向循序进行全乳房触诊,以免遗漏主病灶以外的其他病变。对较小或深在病灶,可再用指尖仔细触查。检查乳房不可抓捏,以免略呈结节感的腺体影响正确诊断,尤其在年轻妇女或月经来潮前数日内,腺体较饱满,结节感比平时明显,检时需注意鉴别。对下垂型大乳房,也可一手托起,另手触查。

三 、肿物检查

 1 、腺体增厚或肿块

     (1)腺体增厚,指乳腺某部位呈局限性增厚,一般为片状,范围可大可小,但无法清楚测量,软韧度与正常腺体相似。常见的腺体增厚有:条索状增厚、局限性增厚、结节性增厚。

      (2)肿块,为有可测量之边界的结节,大多为单发结节,少数为多结节。

2 、部位 乳腺分为外上、外下、内上、内下及中央部五个区,病灶范围按上述几个区域划分,最好绘图表示。

3 、大小  测量病变的两个相垂直的最长径。

 

4 、形状 分片状、条索状、球状、不规则结节状、结节融合状。

5 、边界  病灶边界是否清楚以及表面是否光滑。

6 、个数  是单个还是多个,多个时,需明确数目和所在各个部位及大小。

7 、硬度  软、韧(橡胶样硬)、硬或囊性。

8 、活动度  良好、差或固定。

9 、表面皮肤  用拇指和食指相对轻凑,可查处病灶与皮肤是否粘连。

四 、乳头检查

1 、活动度  须对称检查两侧乳头,用手指轻轻牵拉乳头,可查知乳头是否与深处组织或病灶有粘连或固定。

2 、乳头溢液  自乳腺四周向乳头根部轻轻推压,如发现溢液,须查明溢液管口的部位,一般与相应方向的病灶所在象限相对应。同时查明是单管还是多管口,以及溢液的性状(浆液性、褐色、血性、五色透明、乳汁样或脓性等),并行溢液涂片细胞学和肿瘤标志物等检测。

  

五 、 腋窝淋巴结检查

      一般采取坐位,检查右侧腋窝时,用右手托持患者右前臂,使胸大肌松弛,用左手从胸壁外侧逐步向腋顶部仔细全面触诊,如触知肿大淋巴结,应查明部位、大小、个数、硬度、活动度、淋巴结之间或与周围组织有无粘连融合、是否压痛等。

六 、锁骨上淋巴结

     可与患者对坐或与站在患者背后检查,乳腺癌锁骨上淋巴结转移多发生在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘处。

七 、副乳  多发生于腋窝处。

乳腺特殊检查

1 、X线检查  是目前诊断符合率较高的检查手段,也是乳腺筛查的重要措施。敏感性80%,特异性75%。钼靶适合于35岁以上的女性。

2 、超声检查  超声诊断具有鉴别疾病良恶性、囊实性、增生和肿瘤的诊断效果具有无创安全优点,适宜致密性腺体的检查。适宜于35岁以下的女性。超声与钼靶检查被公认为乳腺检查的黄金组合

3 、乳导管内窥镜检查   将直径0.5cm的纤细内窥镜经乳头开口插入乳腺大导管直接观察,并可进行冲洗行细胞学检查是诊断乳头溢液类疾病的较好手段,可早期发现乳管内小癌灶,可明确各种病变的部位及范围,还可使导管扩张等非手术适应症患者避免开刀之苦。

4 、CT、磁共振、PET-CT检查

乳腺导管内乳头状瘤

是妇女乳腺中一种良性肿瘤,病灶多位于乳晕下方较大的输乳管或扩张的囊肿内。

本病可发生于各个年龄段,70%为40~50岁生育过的妇女,发病率大概为同期乳腺癌的发病率的1/15。

癌变问题   乳腺导管内乳头状瘤是否是一种癌前病变目前尚无定论。但大多数学者将其视为癌前病变,一般认为其癌变率为6~8%。

临床表现    早期症状不明显,首发症状为乳头溢液,溢液多为血性或浆液性,患者多为偶然发现内衣上有血迹而就诊。在临床上在乳晕区触及质软、光滑、活动度好的小肿块,轻压肿块可见乳头的血性溢液。

诊断        乳腺导管造影、细胞学检查、乳管内视镜检查

鉴别诊断   

  1 、乳腺增生症:乳腺增生症患者少数也可出现乳头溢液,但多为淡黄色清亮液体很少出现血性溢液,而且溢液可呈周期性,与月经周期有关。

  2 、乳管内乳头状癌:本病为一种原位癌,发病年龄与导管乳头状瘤相仿,早期都为血性溢液,乳头状癌瘤体一般较大,导管造影可见导管中断或完全中断,管壁破坏。

  3 、导管癌 :临床也称粉刺癌,较罕见,多发生在小导管内。

  4 、乳腺导管扩张症:本病为一种退型性病变,多数有乳头溢液,多为淡黄色液体,乳腺导管造影可见增粗的乳管,管壁光滑无充盈缺损。

治疗    手术切除病变导管及肿瘤。

 

 

 

 

 

     

 

 

 

 

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发表于:2009-12-07 23:22

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