老年甲状腺功能减退20例误诊分析

发表者：王生龙人已读

王生龙（安阳市第二人民医院内分泌科 455000）

[摘要] 目的：提高临床医师对老年甲状腺功能减退病人的识别能力。方法:对20例被误诊为神经系统疾病的甲减患者临床资料进行分析总结。结果:老年甲状腺功能减退病人常以神经精神症状为主诉，症状与脑动脉硬化症相似，可出现记忆力计算力减退、反应迟钝、共济失调、肌病等神经系统症状体征。常合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。结论:本病缺乏特异性临床症状，注意鉴别神经精神疾病，避免误诊，提高临床综合分析判断能力。

[关键词] 老年；甲状腺功能减退；神经精神疾病

20 cases of Aged hypothyroidism misdiagnosis analysis

WangShengLong (The Second People's Hospital ,Anyang 455000,China)

[Abstract] objective: to improve clinical physicians for elderly hypothyroidism ability to identify patients. Methods： the 20 cases were misdiagnosed as nervous system diseases JiaJian clinical data are analyzed and summarized. Results： patients often elderly hypothyroidism in neuropsychiatric symptoms and signs and brain for complained of atherosclerosis, can appear similar memory drops, strength calculation, ataxia, slow to respond to such neurological symptoms myopathy. With obstructie sleep apnea syndrome. Conclusions msa lack of specificity, pay attention to identify clinical symptoms of mental illness, avoid misdiagnosis nerve, improve the comprehensive analysis of the clinical judgment.

[Keywords] elderly hypothyroidism, Nerve of mental illness

成年人甲状腺功能减退症(Hypothroidism)，简称甲减。由于缺乏特异性症状，且早期出现表情呆滞、反应迟钝、注意力不集中、记忆力下降、理解力计算力减退、嗜睡、情绪抑郁、感觉异常、麻木、跟腱反射驰张期减慢，重者多痴呆、幻觉、木僵、昏睡、昏迷等神经精神系统症状，在老年人常被误诊为神经精神疾病，如脑动脉硬化症、抑郁症，甚至痴呆、脑血管意外等[1]。现将我院2005年5月～2009年7月间住院治疗的20例首诊为神经系统疾病的老年甲减患者的临床特点进行分析，以提高临床医师对本病的识别能力。

临床资料：起病年龄55～75岁；起病到确诊时病程2个月～3年，平均1.5年；男8例，女12例。其中14例以头胀、头晕、记忆力减退、四肢无力为主诉，4例以智力减退为主诉，2例以意识不清为主诉。其中8例有抑郁，2例有癔病样发作；18例均有不同程度打鼾，其中6例有明显的睡眠障碍，表现为白天嗜睡，甚至坐着即入睡并伴有鼾声；夜间恶梦，经常憋醒。4例经多导睡眠仪监测符合阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS)，2例因急性上呼吸道梗阻而行气管切开术。6例合并有腔隙性脑梗塞，3例以突发共济失调、肌无力起病。全身情况：所有病人均有典型的甲减面容，贫血貌，皮肤营养差，2例双下肢体毛脱落；均有食欲差但体重未明显下降，其中5例近期体重增加15～25kg；7例有心脏传导障碍； 14例有高脂血症。经检测三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)、促甲状腺素(TSH)，18例确诊为原发性甲减，2例TSH降低，但病人自动出院未能进行促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验。18例确诊患者经甲状腺素替代治疗后均明显好转至痊愈。

典型病例：女，64岁，主妇。4年前出现淡漠、懒言、易激惹、纳差、腹胀、便秘等症状； 2年前突然出现头晕、反应次钝、行走站立不稳，疲乏无力。就诊当地几所大医院神经科，查体有眼球水平震颤，双耳前庭功能减退，头颅核磁扫描未见正常，诊断为“共济失调”，治疗2年，共济运动好转，其它未见好转，并逐渐出现面部及双下肢浮肿，皮肤微黄，睑结膜及口唇苍白，阵发性心悸、气短，汗少，双腿体毛脱落，阳痿，怕冷、体重增加约20kg。白天头晕、嗜睡，夜里睡眠多梦、打鼾，经常憋醒。情绪低落，易激惹。来院前3月出现四肢末端疼痛、麻木。查体：面色苍黄、浮肿，睑结膜苍白，四肢肿胀，压之无凹陷，肢端皮肤营养差、皮厚、色姜黄；全身皮肤粗糙。双肺呼吸音低，心率缓慢，心音低钝。腹部膨隆，肠鸣音弱。神经系统查体双上肢腱反射减低，病理征阴性。辅助检查：血红细胞3.2×10¹²/L，血红蛋白100g/L；肌酸激酶960IU/L，乳酸脱氢酶346IU/L，乳酸脱氢酶同功酶352IU/L；胆固醇6.8mmol/L甘油三脂3.8mmol/L； T3 ：0.33ng/ml, T4 ：0.06ug/dl, TSH＞100μIU/ml；多导睡眠仪检查：重度睡眠呼吸障碍，中度低氧血症，上气道阻力增加，符合OSAS。肌电图：右三角肌多量干扰相，右正中神经运动感觉传导速度减慢。诊断：原发性甲减，OSAS，腕管综合征，甲减性肌病。

讨论

甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素缺乏，机体代谢活动下降所引起的临床综合症，成人后发病的称为“成人甲减”，重者表现为粘液性水肿，故又称为“粘液性水肿”，昏迷者称为“粘液水肿性昏迷”，胚胎期或婴儿期发病者，严重影响大脑和身体生长发育，成为痴呆侏儒，称“呆小病”或者“克汀病”。

甲状腺激素缺乏对全身所有组织均产生影响，所以症状是多方面的，甲状腺激素缺乏引起的最主要病理生理改变是在全身各组织间隙中含有大量细胞外黏液性物质，该物质是由酸性黏多糖(透明质酸，硫酸软骨素)与蛋白质组合而成的黏蛋白，这种黏蛋白亲水力极强，吸聚大量水分，沉积在各组织间隙中，表现在皮肤上，逐渐被黏蛋白及酸性黏多糖浸润而肿胀，皮肤表面角化，萎缩，毛囊内及汗腺管有角化栓塞呈特异性的“黏液性水肿”，心肌细胞间被黏蛋白及酸性黏多糖沉着，则间质水肿，心肌张力减退，心脏松弛而扩大，呈心肌假性肥大，重者可心肌纤维断裂，细胞坏死，心包积液，大，小脑及下丘脑亦可有水肿及退行性变，引起智力低下，痴呆，神经萎缩及体温下降等表现。

成人型甲减除手术或放疗损毁腺体等有明确诱因者外，大多数起病隐袭，发展较慢，早期粘液性水肿不明显，病人常以头痛、头晕、记忆力减退等非特异性症状就诊神经科。以下几点有助于临床医师对成人型甲减的识别。

1.提高对本病的警觉性，对疑似病人应进行甲状腺功能检查。

2.甲减的神经精神症状：① 最常见的症状为头晕，嗜睡，记忆力减退等，尤其中老年患者，与一般脑动脉硬化症状表现无明显差异。本组全部具有以上症状，其中2人长期误诊为脑动脉硬化症。②头痛常见但无特异性； ③四肢感觉异常，腱反射迟钝；肌力和肌张力可降低，收缩与松弛均迟缓，与肌肉中粘蛋白沉积有关。本组1例有肌无力表现，肌酶谱升高及肌电图变化提示本病有肌细胞损害。④可有听力下降(中耳渗出)，共济失调，眼球震颤和意向性震颤，可能与小脑功能因粘蛋白的沉积而发生障碍［2］。本组1例以突发共济失调导致病人就医。⑤精神和智能障碍：患者常有抑郁、焦虑，反应迟钝，智能减退等精神症状，严重抑郁者可类似痴呆。本组8例有不同程度的抑郁表现，2例癔症样发作，2例意识不清样表现。⑥脑血管异常及高血脂症：甲减时代谢率低，脑血流缓慢，脑组织氧与血糖供应不足，而脑细胞代谢低下，久之可出现退行性病变，中枢神经系统功能障碍，而发生类似脑动脉硬化的表现。甲减常引起脂代谢紊乱，高血脂可导致动脉硬化引起脑动脉硬化。本组除2例血脂结果丢失外，余14例均有高脂血症，6例合并腔隙性脑梗塞。

3.合并OSAS：甲减合并OSAS机率很高，本组5例合并此症。患者不仅表现为睡眠时打鼾，因血气严重异常可致心律紊乱甚至猝死。造成甲减病人出现OSAS的原因是咽喉部软组织黏液性水肿所致气道狭窄，严重时可致急性上呼吸道梗阻而窒息，本组即有2例。甲状腺素替代治疗是最有效的治疗措施。对于症状严重，临床高度疑似甲减的病人，建议取血送检后即刻开始小剂量甲状腺素替代治疗，必要时行预防性气管切开术[3]。

4.实验室诊断检查为确诊的金标准，原发性甲减TSH升高早于T3、T4降低。进一步应行TRH兴奋试验以判断是下丘脑、垂体或甲状腺性甲减。

甲减患者的检查项目很多，每项检查都有一定的临床意义。根据每位患者不同情况，针对性选择一些项目进行检查是非常重要的。（1）了解机体代谢状态的项目：
基础代谢率（BMR）测定；血胆固醇、甘油三酯及尿肌酸测定。（2）了解血清甲状腺激素高低的项目：血清总T₃（TT₃）测定，血清总T₄（TT₄）测定，血清游离T₃（FT₃）测定，血清游离T₄（FT₄）测定，血清反T₃（rT₃）测定。（3）了解垂体--甲状腺轴调节的项目：甲状腺吸131碘率及甲状腺抑制试验（包括T₃抑制试验和甲状腺片抑制试验），血清超敏促甲状腺激素测定（S－TSH），促甲状腺激素释放激素兴奋试验（TRH兴奋试验）。（4）了解甲状腺肿大情况的项目：状腺B型超声检查，甲状腺放射性核素显影检查等。5）甲状腺免疫学检查：促甲状腺受体抗体的测定，如甲状腺刺激性免疫球蛋白测定（TRAb）等；甲状腺球蛋白抗体测定（TGAb）；甲状腺微粒体抗体（TMAb）或抗甲状腺过氧化物抗体（TPOAb）测定。（6）了解甲状腺病变性质的项目。（7）检查电解质，心肌酶谱情况[4]。