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医学科普

心衰患者如何用好利尿剂

发表者:王申 1511人已读

申鹰 韩雅蕾校航天中心医院心脏医学部心力衰竭简称心衰,是“心脏病”发展到晚期的表现。是全世界老龄化国家共同面临的严峻问题。我国心衰患者数量超千万,患者不仅面临死亡威胁,还饱受睡不好、动不了等各种困扰,生活质量严重下降,由于经常住院治疗,经济负担沉重。心衰的发病率有增高的趋势。分析其原因,主要有以下两个方面:一是冠心病高血压的患病率越来越高,患者越来越多,也就是说有心衰基础疾病的患者越来越多了;二是我们对心衰基础疾病的治疗和干预使患者的病死率明显降低,但是各种心脏疾病的发展,其终末表现(心衰)必然呈现日渐增多趋势。大多数心衰病人会出现呼吸困难,水肿,治疗心衰的药物有很多种,其中利尿剂占据最重要的地位,用好利尿剂,可以明显改善症状,生活质量提高。航天中心医院心脏医学部王申

我们知道,大多数心衰病人是体内液体过多导致,那么如何判断心衰病人身体内“水”是否增多?

1、每天统计摄入以及排出身体的水分,决定是否需要利尿治疗。进入体内水分除了每天喝的水,还包括食物以及水果,饮料,排出体内的水分包括大小便,如果经常出现入量大于出量,就会导致体内水分增加,需要强化利尿治疗。

2、每日的出量仅指尿量吗?24小时的出量,尿量是其重要组分,但是也经常会受多种因素影响,比如大汗,以及呕吐、腹泻等。而且每日计算尿量对大多数人来讲也是个难以完成的工作。因此也可以通过体重变化来判断是否体内水分增多,即每天清晨排小便后空腹测量体重,如果3天内体重增加超过2公斤,提示体内水多了,需要增加利尿剂用量。

除了体重外,是否还有其他的方法来帮助鉴别呢?其实,关注自己的症状和体征,常会给我们很多提示:

1、每日检查“眼皮、双脚、小腿”,如果发现肿、手指压后有凹陷,提示体内水多了。
2、如果活动时气短或者晚上睡觉时咳嗽气短,提示体内水多了。

平时常用哪些利尿药物

1、常用襻利尿剂剂有呋塞米,布美他尼,托拉塞米等,是多数心衰患者的首选药物,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。剂量越大,利尿作用越强,严重肾功能受损患者需要增大剂量。

2、噻嗪类利尿剂作用相对较弱,常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等。适用于心衰比较轻、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。

3、螺内酯,利尿作用比较弱,一般与其他利尿剂联合应用,可以拮抗其排钾作用,避免低钾血症的发生,并且改善心衰患者的预后。小剂量的螺内酯与ACEI及袢利尿剂合用,如果肾功能正常,一般不引起高血钾。

4、托伐普坦,用于血钠比较低的患者或者前述利尿剂效果差者。

利尿剂的应用原则:

发现体内水增多时,应尽早使用利尿剂,因为利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用。而且利尿剂一定要采取合适的剂量,不是剂量越大效果越好。利尿剂如果(1)用量不足:液体潴留会增加,会增加其他不良反应,例如降低ACEI的反应性;增加使用β受体阻滞剂的危险。(2)不恰当的大剂量:可导致血容量不足、低血压和肾功能不全。利尿剂的起始和维持通常从小剂量开始,逐渐加量,每类利尿剂的最大剂量都不同。临床使用时都推荐:剂量逐渐增加,直至尿量增加,体质量每天减少0.5~1 kg为宜,严重水肿患者可以超过1 kg,每天体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

当使用利尿剂后,水肿消失,一定不要完全停用利尿剂,否则排出的水分很快就会回来的。一旦病情控制,即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。切记不要自行停药。

保钾利尿剂需用大剂量吗?利尿剂可引起低钾血症、低镁血症,而诱发心律失常,联用ACEI或给予保钾利尿剂特别是螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。RALES试验表明,小剂量螺内酯(20 mg/d)与ACEI及袢利尿剂合用是安全的,通常情况下螺内酯这类药物治疗剂量推荐小剂量起始,若使用大剂量需在临床医生推荐及监测下进行。

血压低时就停利尿剂吗?出现低血压(收缩压<90mmHg)时,应区分容量不足和心力衰竭恶化,如果没有淤血的症状及体征,利尿剂应减量。若仍伴有低血压症状,还应调整其他血管扩张剂(如硝酸酯、CCB)的剂量。另外在体液丢失较多的情况下(腹泻、呕吐、出汗较多),利尿剂应减量。注意事项

1、服用利尿剂的患者应定期监测血中电解质、肾功能水平,以避免不良反应发生:

1) 利尿剂排除水分的同时,也带走离子,造成血钾下降、血钠下降、血氯下降。所以使用利尿剂时,同时给予补充氯化钾或者枸橼酸钾,同时饮食中不要过分限制盐的摄入;

2) 氢氯噻嗪易导致血尿酸升高,容易诱发痛风发作,故高尿酸或者痛风病人应慎用; 

2、下列情况请及时就医:

1)如果服药过程中化验检查发现BNP增高,以及肾功能的异常,提示用药不当,一定要在专科医生指导下服药,必要时住院治疗。

2)心衰症状加重,或者短期内体重有明显增加,也建议尽快到医院就诊。

最后还要强调,一半以上的心力衰竭患者病情加重时体重并没有明显增加,表明除了体液容量增加,还和身体内容量再分配有关系。心衰病人晚期出现恶病质,血浆蛋白浓度降低,不能把组织间隙的水分吸收到血管里,出现下肢或胸腔,腹腔等部位积液。单纯利尿作用会很差。


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发表于:2019-08-25 22:47

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